¿Qué es una Osteotomía?
Una osteotomía es una técnica de cirugía ortopédica que consiste en realizar un corte parcial en un hueso de manera controlada con el objetivo de modificar su forma anatómica. Estas modificaciones pueden incluir aumentar la longitud del hueso, disminuirla o cambiar su angulación para modificar su eje y evitar una sobrecarga mecánica anormal.
Las osteotomías pueden practicarse en casi cualquier hueso, sin embargo casi siempre se realizan cerca de articulaciones de carga; en las piernas. Estas articulaciones son las más propensas a sufrir problemas mecánicos al soportar el peso corporal, siendo en la rodilla dónde mas frecuentemente empleamos las osteotomias. En la rodilla realizamos las osteotomias sobre la tibia y el fémur para evitar la sobrecarga de uno de los compartimentos, ya sea el medial o interno o el compartimento lateral.
En la mayor parte de los casos realizamos las osteotomias cerca de la articulación, dónde suele encontrarse la deformidad o desviación. En otros casos menos frecuentes podemos encontrar la angulación en la zona media de un hueso de carga, como el caso que os muestro de un motorista que hace 10 años sufrió una fractura de tibia. En este caso tuvimos que diseñar la osteotomía justo en mitad de la tibia y utilizar un clavo en lugar de placas para fijarla.
Al modificar el eje de transmisión de carga, conseguimos que la rodilla de este paciente deje de soportar todo el peso en la parte externa, y se reparta por igual en los dos compartimentos. De esta manera podemos evitar o al menos retrasar la cirugía de sustitución articular; la prótesis de rodilla. Esta es la esencia de cualquier osteotomía, repartir el peso corporal en una articulación de manera óptima, tal y como ocurre en personas sin deformidades. Con esta filosofía las utilizamos en distintas partes del aparato locomotor, como en el talón; osteotomía de calcáneo en pie plano y cavo, en el antepié; osteotomía para el Juanete y la Metatarsalgia (Ver sección Cirugía Mínimamente Invasiva)
En esta sección sin embargo me voy a referir a las osteotomías que realizamos para evitar la artrosis de rodilla, cuando nos encontramos antes deformidades angulares de las piernas:
– Osteotomía Valguizante de Tibia por Genu Varo (piernas en “C”)
– Osteotomía Varizante de Fémur por Genu Valgo (piernas en “X”)
¿Cuál es el objetivo de una Osteotomía de Rodilla?
En todos los casos el objetivo de la osteotomía va a ser salvar la articulación cercana cuando ha comenzado una degeneración articular debido a que la carga corporal actúa de manera asimétrica sobre una de sus partes. En muchos casos la indicación de la osteotomía puede ser algo complicado, cuestionando la decisión frente a la prótesis o a otros tratamientos. La principal ventaja de una osteotomía es que al conservar las articulaciones del paciente, y después de la cirugía se puede realizar una vida totalmente normal incluyendo deportes de contacto o impacto. La prótesis por su parte es un camino de una sola dirección, es decir, no hay vuelta atrás. Es por ello que es frecuente que realicemos una osteotomía a sabiendas que varios años después es probable que el paciente necesite una prótesis, aunque muchas veces nos llevamos sorpresas y la mejoría es mucho mas duradera o definitiva.
Las dudas que tenemos muchas veces al indicar una osteotomía son de dos tipos: La primera es si es demasiado tarde para salvar la articulación, por ejemplo en el caso de un genu varo que ha comenzado con cambios artrósicos en el compartimento media nos preguntamos:
«¿Esperamos a la prótesis o realizamos una osteotomía y descargamos el compartimento afecto?»
La otra posición es justo la contraria: Ante un genu varo asintomático pero con una clara sobrecarga mecánica:
«¿Indicamos una osteotomía valguizante a pesar de que el paciente esta aún sin dolor a sabiendas que es altamente probable que desarrolle artrosis?»
Nadie va a tener la respuesta definitiva a estas preguntas, es por ello que examinamos cada caso individualmente, pedimos resonancia para estudiar el cartílago y discutimos las alternativas en función de las preferencias del paciente. Si el cartílago aún es viable y el caso con el que nos encontramos es de una sobrecarga mecánica clara (genu varo o genu valgo) sin otros factores de riesgo, la osteotomia es el tratamiento indicado, pudiendo con esta cirugía no necesitar nunca una prótesis de rodilla. Esta técnica tiene dos puntos claves que van a marcar su éxito:
– La selección del Paciente
– La corrección milimétrica de la Deformidad (Genu varo o Genu Valgo)
¿En que casos hay que valorar una Osteotomía? ¿Cual es el Paciente Ideal?
En cualquier tipo de osteotomía el paciente ideal va a ser aquel que cumple tres características a la vez. La primera es que tiene una deformidad importante, es decir, una causa mecánica clara que esta destruyendo la articulación. En el caso de la rodilla, unas piernas en circulares en forma de «C» (varo) o una piernas en forma de «X» (valgo).
La segunda condición es tener una articulación que conserva el cartílago en su mayor parte, es decir, que haya mínimos o ningún cambio artrósico en la articulación. Si la artrosis esta muy avanzada optamos directamente por corregir el eje en la misma cirugía que ponemos la prótesis de rodilla. Por último el paciente ha debido de comenzar con dolor, el cual es el indicador inicial de que el sufrimiento articular ha comenzado. Si se reúnen estas 3 condiciones la indicación es clara, sin embargo, la mayor parte de las veces nos movemos en zonas “mas grises”. En el caso de pacientes de edad avanzada ante la duda solemos optar por la cirugía de prótesis de rodilla mientras que en los mas jóvenes por medidas de fortalecimiento muscular y terapias para el cartílago como los factores de crecimiento o el ácido hialurónico.
Osteotomias de Rodilla: ¿En que consiste la cirugía?
Tanto en el caso de la osteotomía de fémur para las piernas en valgo («X») como las osteotomias de tibia para las piernas en varo “0”, las podemos realizar de dos maneras: Añadiendo hueso o quitando hueso. A las primera las denominados osteotomías de apertura y las segundas de cierre o sustracción. Dicho de otra manera, podemos quitar una cuña de hueso para cerrar el ángulo de un hueso o añadir una cuña de hueso para abrir el ángulo desde el otro lado (mas utilizada en los últimos años). En ambos casos utilizamos un placa especial bloqueada para fijar el hueso después de haberle realizado la corrección, la cual debe ser totalmente precisa para cada paciente individualmente ya que este precisión es la que marca el éxito de la cirugía y evita el desarrollo de artrosis.
Esta intervención implica mas complejidad técnica de lo que puede parecer a primera vista. Debemos calcular con precisión milimétrica las dimensiones de la cuña en el plano frontal, para que la corrección conlleve un eje mecánico totalmente normal. Pero además de esto debemos valorar los otros dos planos del espacio, ya que una modificación involuntaria de la rotación o de la caída lateral del fémur o lo tibia conllevan consecuencias dramáticas para la movilidad de la rodilla.
Para evitar estos errores técnicos, en el Hospital Gregorio Marañón un grupo de traumatólogos desarrollamos una nueva técnica quirúrgica basada en la impresión 3D personalizada para cada paciente. Estas técnicas, tanto para fémur como para tibia las publiqué en las revistas científicas The Knee y The Journal of Knee Surgery y podeis leerlas aquí
Three dimensional-printed patient-specific cutting guides for femoral varization osteotomy: Do it yourself
Juan Arnal-Burró et al. The Knee. Copyright © 2017 Elsevier B.V.
(Descargar PDF aquí: Osteotomia Femur Genu Valgo)
– 3D Surgical Printing Cutting Guides for Open- Wedge High Tibial Osteotomy: Do It Yourself
Rubén Pérez Mañanes, Juan Arnal-Burró et al. Journal of Knee Surgery. Copyright © by Thieme Medical
(Descargar PDF aquí: Osteotomia Tibia Genu Varo)
En ambos casos tanto para la osteotomia valguizante de tibia como para la osteotomia varizante de fémur, utilizamos la técnica de apertura, es decir, añadimos una cuña de hueso per-diseñada por nosotros mismos para corregir la deformidad en los tres planos del espacio. Ambas cirugía tiene unos pasos comunes, ya sea para corregir un genu varo o un genu valgo:
1) La intervención se realiza bajo anestesia raquídea o epidural y con el paciente sedado, para evitar que sea consciente de todo lo que ocurre y asegurar el confort del paciente. La anestesia raquídea ayuda mucho a disminuir el dolor postoperatorio
2) Comenzamos la intervención realizando una artroscopia para valorar el estado del cartílago y meniscos y tratar lesiones asociadas que existan dentro de la articulación
3) Utilizamos un torniquete en el muslo para evitar el sangrado durante la cirugía, la cual suele durar unos 70-90 minutos de la forma clásica y unos 50-60 con la utilización de plantillas 3D previamente creadas.
4) Hacemos una incisión en zona segura, y exponemos la superficie del hueso sobre la que vamos a realizar el plano de corte. En el caso de uso de plantillas 3D, las plantillas impresas y esterilizadas nos localizan ese plano que marcamos con una grandes agujas. Este abordaje el lugar de la osteotomía es distinto en las osteotomías de tibia y de fémur , por lo que el resto de la intervención os la voy a explicar por separado
Osteotomía de Fémur para corregir el Genu Valgo
En la osteotomia de fémur vamos a realizar la apertura de la cuña desde la parte externa de la pierna para así desviar el tobillo hacia dentro y corregir el valgo del paciente. En base a un TAC preoperatorio de la rodilla del paciente y de tele-radiografías de las piernas planificamos la corrección a realizar con un error inferior a 1 mm. En nuestro ordenador personal diseñamos durante el mes anterior a la cirugía las plantillas personalizadas sobre el fémur del paciente. Imprimimos tanto las plantillas como el fémur distal del paciente para comprobar su precisión y familiarizarnos con cada caso antes de operar.
Estas plantillas nos señalan dentro del quirófano el plano de corte que debemos realizar en los tres planos del espacio. Este plano de corte lo marcamos a través de la plantilla utilizando una agujas, sobre las cuales realizamos el corte en el hueso. Realizamos el plano de corte teniendo en cuenta los 6 grados de libertad según los cálculos preoperatorios (este paso ya lo hemos calculado previamente en los casos con 3D). A continuación abrimos la osteotomia con ayuda de un distractor hasta la altura calculada que nos marcan las cuñas impresas en cada caso (espaciadores). Tras abrir ese espacio virtual, fijamos el hueso en la nueva posición con una placa diseñada para este tipo de osteotomías.
Por último retiramos el espaciador 3D y rellenamos la osteotomia con hueso comercial o del propio paciente según cada caso. Dentro de quirófano realizamos siempre varias radiografías para comprobar que la corrección y la fijación son las deseadas, si bien, la utilización de estas guías 3D nos aseguran que el tiempo invertido antes de la cirugía disminuya la posibilidad de error en la intervención.
Osteotomía de Tibia 3D para Corregir el Genu Varo
En la osteotomia de tibia vamos a realizar la apertura de la cuña desde la parte interna de la pierna para así desviar el tobillo hacia fuera. Igualmente nos basamos en el TAC preoperatorio de la rodilla del paciente y las tele-radiografías de las pierna para diseñar en nuestro ordenador las plantillas personalizadas. En este caso imprimimos en 3D la tibia del paciente junto a las plantillas que nos van a marcar el plano de corte en los tres planos del espacio.
Realizamos el plano de corte de la tibia teniendo en cuenta los 6 grados de libertad tal y como nos manda la plantilla y abrimos la osteotomia con el distractor hasta la altura calculada que nos marcan las cuñas impresas personalizadas o espaciadores. Tras abrir ese espacio virtual, fijamos la tibia en la nueva posición con una placa de bloqueo de tibia proximal específica para osteotomias. Por último retiramos el espaciador 3D y rellenamos la osteotomia con hueso comercial o del propio paciente según cada caso. Al igual que en lo osteotomia de fémur realizamos siempre varias radiografías para comprobar que la corrección y la fijación son las deseadas. De nuevo, la utilización de las guías 3D nos facilitan el trabajo en quirófano al haber «operado virtualmente» al paciente durante las semanas previas.
En estos dos videos podéis ver la intervención de Osteotomía de Fémur para corregir el Genu Valgo y la Osteotomía de Tibia para Corregir el Genu Varo.
Osteotomias de rodilla: ¿Cómo es la recuperación y como son los resultados?
El ingreso hospitalario medio es de 3-4 días. Se puede caminar con ayuda de muletas desde el segundo día de la cirugía y comenzar a flexionar y a extender ese mismo día. La rehabilitación va a consistir en ganar movilidad articular (se recupera completamente) y evitar la pérdida muscular por desuso. Realizamos controles radiográficos durante los primeros 3 meses hasta que la consolidación es evidente.
En un 90% de los casos se producen unos resultados catalogados como excelentes o muy buenos por parte de los pacientes en los cuestionarios. En cuanto a la necesidad de prótesis, si la selección de los casos es correcta, a los 10 años sólo un 20% de los pacientes han necesitado ser intervenidos para poner una prótesis.
Lesiones Relacionadas
(Para ver Lesiones de Rodilla Pulsa Aquí).
(Para ver Artrosis de Rodilla Pulsa aquí)
