Fractura de Clavícula

La clavícula es uno de los huesos del miembro superior que mas frecuentemente se rompe durante la práctica deportiva. La mayor parte de los casos asociados al deporte, ocurren en caídas de bicicleta, sobre todo utilizando pedales con calas que retrasan el apoyo del pie en una caída lateral. Son frecuentes también en deportes de contacto como el rugby o el judo en los que podemos caer sobre el hombro teniendo el brazo bloqueado por un contrincante. En la imagen os muestro la típica fractura, que sufrió un ciclista de 33 años, que tratamos con un vendaje en ocho durante 4 semanas.

Los traumatólogos clasificamos estas fracturas en función del tercio donde ocurren, siendo las mas frecuentes las de tercio medio (como el ejemplo del ciclista) seguidas por las de tercio lateral. En general, es uno de los huesos que mejor puede curar sin necesidad de un tratamiento quirúrgico, utilizando un cabestrillo o un vendaje en 8 (una especie de mochila de tensión) durante 4-6 semanas. Durante estas semanas los pacientes nos contáis que estáis bastante incómodos, aunque con un dolor que mejora semana a semana. La peor parte del día suele se al dormir, ya que tanto el cabestrillo como el «8» no dejan encontrar la postura adecuada, si bien con estos tratamientos se consigue la curación de la fractura sin apenas pérdida funcional en la mayor parte de los casos. En los meses-años posteriores notareis un bulto duro en la zona de la fractura que corresponde al callo de fractura, que irá disminuyendo con el paso de los años.

En los casos en los que decidimos realizar un tratamiento quirúrgico utilizamos una placa especial diseñada para la clavícula, que permite una recuperación precoz de la lesión. Como el caso de otro ciclista que os muestro en la siguiente imagen que se cayó de la bicicleta sufriendo un gran desplazamiento de los extremos óseos, al que operamos con una placa de clavícula, permitiendo una recuperación precoz.

Esta intervención se realiza a través de una incisión justo por encima de la clavícula, y mediante esta técnica con placa, la fractura cura sin formación de un bulto en la zona de unión. Estos casos, en los que decidimos operar una fractura de clavícula suelen tener alguna de las siguientes características:

– Intolerancia al tratamiento con vendaje en 8 o cabestrillo

– Situaciones de prisa por volver a competir (motoristas, ciclistas en competición)

– Amenaza de la piel, con el consiguiente riesgo de necrosis e infección

– Desplazamiento o acortamiento de mas de 2 cm

– Fracturas de tercio externo desplazadas

En estos últimos casos en lugar de una placa podemos utilizar un sistema de suturas de tensión para sustituir a los ligamentos rotos que unen la clavícula a la escápula

Luxación Acromio-Clavicular

Se trata de una lesión que tiene un mecanismo de producción muy similar a las fracturas de clavícula; caídas sobre el hombro en bicicleta o deportes de contacto. En estos casos sin embargo, no es la clavícula la que se rompe, sino los ligamentos que unen  la clavícula a dos partes de la escápula para mantenerla unida. Estas dos partes de la escápula son la coracoides y el acromión, siendo este último la continuación natural lateral de la clavícula. Al igual que ocurre con las fracturas en la clavícula, en función del desplazamiento superior de la clavícula (por acción de los músculos que insertan encima como el trapecio), las clasificaremos en 5 grados, que nos ayudan a decidir si os vais a beneficiar de una cirugía que mejore el resultado funcional.

En los casos que decidimos operar, colocamos la fractura en sus sitio mediante un sistema de suturas de tensión que hace la función de los ligamentos rotos. Este sistema lleva dos pequeñas arandelas que unen la clavícula y la coracoides mientras los ligamentos cicatrizan de nuevo.  Permite una recuperación rápida y funcional de la lesión, con una mínima incisión y un día de ingreso hospitalario. En la imagen os muestro el caso de un paciente que realizaba bicicleta de descenso, y sufrió una caída sobre el hombro en la Sierra de Madrid. Le intervinimos utilizando un dispositivo de tensión unido a dos mini-placas a través de una incisión de 4 cm.

Fractura de Húmero

Las fracturas de humero ocurren tras caídas violentas sobre el brazo en distintos mecanismos.  Presentan dos picos de edad en las que ocurren, y por tanto dos perfiles muy distintos de pacientes que las padecen; pacientes jóvenes deportistas y ancianos afectos de osteoporosis. Las vamos a clasificar en tres grandes grupos según la zona del húmero afectada, ya que van a tener un tratamiento muy distinto en cada región.

Fracturas de Húmero proximal (Hombro)

Estas fracturas ocurren en la zona del húmero que forma la articulación del hombro y en el campo de juego se confunden muy a menudo con luxaciones de hombro. Es por ello tan importante realizar un estudio radiográfico antes de realizar cualquier maniobras tras una caída sobre el hombro, especialmente si hay deformidad. El tratamiento va a decidirse en función de unos criterios radiográficos como el desplazamiento, el número de fragmentos y las lesiones asociada. Los dos grandes grupos de tratamientos que os vamos a ofrecer son los siguientes:

-Tratamiento Conservador: Cabestrillo durante 3-4 samanas, bajo un estricto control de radiografías y de fisioterapia

– Quirúrgico: Utilizamos una placa con la que devolvemos al húmero su forma anatómica, la fijamos y permitimos una movilidad precoz para una recuperación mas rápida

En los casos de personas mayores con osteoporosis y fracturas muy fragmentadas, utilizamos muchas veces una prótesis de hombro para la sustitución de la parte del húmero afecta. En todos los casos de este tipo de fracturas, la fisioterapia y rehabilitación posterior son fundamentales para conseguir una recuperación satisfactoria del hombro.

Fracturas de Húmero en parte media (Diafisarias)

Estas fracturas son mas frecuentes que ocurran en un contexto deportivo al quedar el brazo bloqueado en una caída lateral. También vemos casos de estas fracturas en luchas de suelo (judo, lucha greco-romana) e incluso en el context con un fatídico final.

El tratamiento de estas fracturas puede ser de tres tipos en función de unos criterios radiográficos y nuestra preferencia como cirujanos:

– Tratamiento conservador: Utilizaremos un yeso, una férula o una ortesis tipo “Brace” durante 8-12 samanas, bajo un estricto control de radiografías, ya que estas fracturas tienen un riesgo moderado de no pegar con este tratamiento

– Tratamiento quirúrgico con fijación interna con placa:  A través de una cirugía abierta restauramos la anatomía del húmero utilizando para fijar la fractura una placa especial para estas fracturas. Esta cirugía nos permite explorar el nervio radial en los casos que exista una parálisis asociada (relativamente frecuente)

– Tratamiento quirúrgico con un Enclavado (Clavo de Húmero): Utilizamos un clavo diseñado para el húmero, que introducimos a través de mínimas incisiones por la medular del hueso para fijar la fractura. En la imagen os muestro una paciente operada con un enclavado tras caerse esquiando.

En estas fracturas, independiente del tratamiento utilizado, debemos prestar mucha atención a conservar la movilidad del codo (tiende a hacer rigidez) y realizar posteriormente una recuperación de la musculatura.

Fracturas de Húmero distal (Codo)

Son fractura muy graves, afortunadamente menos frecuentes, que casi siempre requieren de una cirugía para reducirlas y fijarlas con placas. Afectan a la articulación del codo, la cual tiene la peculiaridad de hacer rigidez (pérdida de movilidad con facilidad, por lo que es vital en estas fracturas conseguir una fijación estable para poder comenzar con la rehabilitación de manera precoz

Las fracturas de codo mas frecuentes en caidas en el deporte son las de olécranon y las de cabeza radial, seguidas por las fracturas de capitelum (húmero). Se pueden producir en casi cualquier deporte, tras una caída sobre el codo, o tras una caída sobre la mano con el brazo extendido, en las que la fuerza se transmite directamente a la articulación del codo. 

En cualquiera de ellas habrá que intentar conseguir una movilidad precoz, ya que el codo es la articulación que mas rigidez hace, lo que conlleva una pérdida de movilidad que puede ser definitiva. Se pierde sobre todo extensión y prono-supinación; girar la palma de la mano hacia arriba y hacia abajo.

Fracturas del olecranon 

El olécranon es la parte del cúbito que forma el codo, en él inserta el potente músculo tríceps braquial. La acción del tríceps hace que estas fracturas suelan desplazarse por la tracción de este músculo y que casi siempre requieran de una cirugía para su tratamiento. Se pueden producir en casi cualquier deporte por caídas sobre la mano con el brazo extendido y una fuerte contracción del tríceps (mecanismos indirecto) o sobre un traumatismo directo en el codo (mecanismo directo). Os muestro el caso de una fractura de olécranon intervenida en un jugador de fútbol tras un mecanismo indirecto.

La fijación quirúrgica se hace con una pequeña incisión sobre el codo, utilizando en la mayor parte de los casos un sistema de tensión de alambres y agujas metálicas que denominamos cerclaje u obenque. Este mecanismo permite enviar al olécranon suaves compresiones que aceleran la curación de la fractura. Lo malo de este sistema es que durante los 3-4 meses que debemos llevarlo hasta que lo retiramos (en una segunda cirugía) suele molestar bastante en la piel del codo, al ser un hueso tan superficial. En los casos de fracturas muy fragmentadas por mecanismo directo, podemos necesitar una placa de olécranon para reconstruir el cúbito, siendo mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta que el codo es la articulación del cuerpo que mas rigidez  (pérdida de movilidad) genera, y lo hace además de manera relativamente rápida. Es por ello que una movilidad precoz y una fisioterapia intensa es de vital importancia en cualquier fractura en esta articulación

Fractura de la cabeza Radial

Las fracturas de la cabeza radial son las segundas mas frecuentes en el codo. Casi siempre se producen por caídas sobre la palma de la mano en deportes de pelota (fútbol, boloncesto) y de raqueta (tenis o padel). En este mecanismo de caida sobre la palma de la mano, la fuerza se transmite a través del antebrazo hasta el codo y la cabeza del radio impacta contra el húmero creando una fuerza de compresión. Si la fuerza de la caida es muy alta, el codo puede incluso luxarse, siendo en este caso una lesión de mayor gravedad.

En las fracturas aisladas (sin luxación) el tratamiento va a depender de las características de la fractura. En fracturas con mínimo desplazamiento optamos por un tratamiento conservador (no quirúrgico) en el que dejamos mover el codo tras un breve periodo de inmovilización con una férula (2-10 días). Si no se produce una rigidez del codo, la cual la evitaremos con una movilización precoz, el resultado final es excelente. Por el contrario en fracturas desplazadas en las que un framento de la cabeza del radio puede dar complicaciones y bloquear el codo, decidimos fijar la fractura utilizando pequeñas placas de cabeza radial o tornillos de compresión sin cabeza. En la imagen os muestro el caso de un paciente de 32 años tratado con dos tornillos de bloqueo.

En los casos de fracturas de cabeza radial asociadas a luxación (tras caídas mas violentas), y en los casos de fracturas complejas, en los que no es posible reconstruir la forma anatómica de la cabeza del radio, sustituimos la cabeza por una prótesis. La recuperación de la cirugía es muy similar a la anterior, debiendo hacer hincapié en mover el codo de manera precoz, utilizando si fuese necesario una férula articulada para dar mayor estabilidad al codo.

Fractura del Capitelum

En el mismo mecanismo en que se producen las fracturas de la cabeza del radio (caidas con el brazo extendido sobre la mano) se pueden producir fracturas de la parte distal del húmero que articula con la cabeza del radio: El capitelum. Debido a su localización y función, muy similares a la cabeza del radio, su tratamiento será casi idéntico. Es decir, tratamiento conservador y movilidad precoz para las fracturas no desplazadas y fijación con tornillos o reconstrucción para aquellas fracturas desplazadas o anguladas. El objetivo de la cirugía será conseguir una fijación precoz que nos permita mover el codo desde casi el principio. Siguiendo estos principios se puede conseguir un resultado final excelente. Aquí tenéis el caso de un paciente que sufrió una caída sobre la palma de la mano durante la práctica de Squash, es importante mirar con detenimiento las radiografía en estos casos, ya que pueden pasar desapercibidas con facilidad

Fractura de Radio y Cúbito (Antebrazo)

Las fractura combinada de ambos huesos en la diáfisis o  tercio medio ocurren casi siempre en el contexto de caídas violentas (esquí, rugby..) en los que el antebrazo se bloquea bajo el peso corporal. Son fracturas bastante graves, ya que estos dos huesos son fundamentales en el mecanismo de prono-supinación de la mano: Girar la palma hacia arriba y abajo sin mover la muñeca. Esto hace que debamos ser muy minuciosos al tratarlas (casi siempre con cirugía) reconstruyendo la anatomía normal del antebrazo en cuanto a su angulación, longitud y rotación, manteniendo la relación exacta entre ambos huesos.  En la imagen os muestro el caso de un motorista que sufrió una fractura de ambos huesos tras caerse de la moto y apoyar de manera instintiva la mano en el asfalto.

Para la cirugía utilizamos dos placas preformadas, que aseguran la fijación de la fractura y la curación de ambas en la posición óptima. Este tratamiento va seguido de un tratamiento fisioterapeútico para recuperar la movilidad del codo y la muñeca, el cual es tan importante como la cirugía en sí.

 Fractura de Radio Distal (Muñeca)

Las fracturas de radio distal ocurren casi siempre tras caídas sobre la palma de la mano. Si bien se pueden dar a cualquier edad (también niños), tienen dos picos de edad en las que ocurren; pacientes jóvenes deportistas y ancianos afectos de osteoporosis. Según este perfil de paciente, el patrón de la fractura varía; desplazamientos sin afectación articular habitualmente en ancianos frente a fracturas articulares con mayor “violencia” y gravedad en pacientes jóvenes. De hecho en los jóvenes que sufren este mecanismo, es mas frecuente que se rompa el escafoides carpiano que el radio distal

El tratamiento que vamos a indicaros, lo haremos en base a los hallazgos de las radiografías, necesitando muy frecuentemente la realización de un TAC para decidir y planificar. Básicamente existen dos tipos de tratamientos:

– Tratamiento conservador: Utilizamos una muñequera de yeso o una ortesis termoplástica, para controlar la fractura tras colocarla. Se utilizan para fracturas extra-articulares desplazadas, que se colocan utilizando anestesia y se debe inmovilizar con la muñequera durante 6 semanas. Posteriormente se debe seguir un minucioso tratamiento de fisioterapia durante 2-3 meses

– Tratamiento quirúgico: Para las fracturas articulares, inestables o muy desplazadas utilizamos una placa de radio distal. Se coloca a través de una mínima incisión en la muñeca y permite mover desde el primer día, por lo que la recuperación es mas rápida que en el tratamiento no-quirúrgico, como el caso de la paciente de la imagen (25 años), que sufrió esta fractura al caer mientras patinaba, sin muñequeras de protección.

Fractura de Escafoides Carpiano

Este pequeño hueso de la mano es fundamental para la estabilidad y la movilidad de la muñeca. Es la prolongación del primer dedo y forma parte de la articulación de la muñeca, al deslizarse sobre el radio distal. Las fracturas se producen casi siempre en pacientes jóvenes, tras caídas sobre la palma de la mano (como en el radio distal) siendo normalmente menos aparatosas que las anteriores.

Las fracturas del escafoides tienen dos peculiaridades que las diferencian de otros huesos:

– Es fácil no verlas en radiografías

– Tienden a dar secuelas importantes si no curan bien, lo cual es relativamente frecuente tanto si no se diagnostican como si no se tratan correctamente

Estas características hacen que ante la mas mínima sospecha de esta fractura, os inmovilicemos la muñeca y el primer dedo y os pidamos nuevas secuencias de radiografía o incluso un resonancia magnética. Si se confirma la fractura os propondremos dos tipos de tratamiento principalmente:

– Tratamiento con un yeso durante 8-12 semanas. Se inmoviliza un periodo tan prolongado por el poco aporte vascular que tiene el escafoides y por tanto su lentitud para curar. Este tratamiento se reserva para fracturas no desplazadas en pacientes dispuestos a cumplir el tratamiento.

– Tratamiento quirúrgico con fijación percutánea. A través de una mínima incisión (poco milímetros) utilizamos un tornillo de compresión canulado para fijar y comprimir ambos fragmentos. Se realiza bajo control directo de rayos y permite una movilidad casi inmediata tras la cirugía. En la imagen os muestro un paciente de 23 años que operamos de una fractura no desplazada mediante un tornillo canulado. En 4 semanas le permitimos volver a jugar al fútbol.

Fractura de Metacarpianos

Los metacarpianos son los huesos largos que atraviesan la palma de la mano, uniendo los dedos con los huesos del carpo en la zona de la muñeca. Sus fracturas son típicas en el mecanismo de golpear con el puño cerrado, o bien contra el suelo o bien al dar un puñetazo (deportes de lucha). Los síntomas, además del dolor y la inflamación, incouyen  la desaparición casi instantánea del nudillo del hueso afecto.

Una fractura aislada, como la fractura del 5º metacarpiano, conocida como “fractura del boxeador”, se tratará en la mayor parte de los casos con un yeso durante 4 semanas. Si el desplazamiento es muy importante, con una gran angulación y acortamiento, puede que os ofrezcamos una fijación temporal con una aguja percutánea (sin incisión) durante 4-6 semanas. Podéis ver en la imagen el típico caso de un paciente que golpeó la pared con el puño cerrado en un arrebato. Puesto que el quinto metatarsiano se acortó  y anguló en exceso, decidimos fijarlo temporalmente con control de rayos (sin abrir la piel).

En los casos de fracturas múltiples de metacarpianos, por mecanismos de mayor energía, o en las fracturas inestables, utilizamos pequeñas placas de bloqueo que colocamos a través de pequeñas incisiones. Estas placas devuelven la forma anatómica a la mano, es decir, la longitud y angulación de los metacarpianos, ya que al afectarse varios huesos, la longitud tiende a disminuir, lo que conlleva una pérdida de fuerza de agarre. Habitualmente estas placas no molestan posteriormente, por lo que no es necesario retirarlas. En la imagen podéis ver el caso de motorista que sufrió fracturas del 4º y 5º metacarpianos al caer de la moto y golpear contra el suelo

Fractura de Cadera

Aunque habitualmente se conozca esta fractura como “fractura de cadera”, la cadera es una articulación y por tanto no es la que sufre la fractura, sino que es el fémur proximal el que se rompe. Las fracturas de fémur proximal pueden ocurrir en cualquier deporte y edad, siempre tras caídas violentas sobre el muslo o la pelvis. En los pacientes mas jóvenes habitualmente tienen lugar durante la práctica deportiva, en caídas de bicicleta o con mayor frecuencia en deportes de nieve. Sin embargo, este tipo de fracturas son mucho mas frecuentes en personas ancianas, que se fracturan tras una caída desde su propio altura (con frecuencia en el baño). Es fundamental que comprendáis los dos tipos grandes tipos de fracturas en las que las agrupamos para que entendáis el tratamiento (siempre quirúrgico) de estas fracturas:

Fracturas de Cadera Subcapitales:

Son fracturas que afectan a la zona justo debajo de la cabeza (o bola) del fémur que articula direcamente con la pelvis para formar la articulación de la cadera. La zona que se rompe, que denominamos cuello femoral, lleva los vasos sanguíneos que nutren la cabeza del fémur. En el mecanismo de la fractura además del hueso se rompen también estos vasos, por lo que la cabeza del fémur deja de recibir sangre y tiene riesgo de necrosarse. Ello hace que en las personas mayores no intentemos reparar estas fracturas, sino que sustituyamos el fémur proximal por una prótesis parcial de cadera. Parcial hace referencia a que sólo sustituimos el fémur (la bola) y no la copa de la cadera, como hacemos en la artrosis de cadera.

En las personas jóvenes que sufren estas fracturas tras caídas en el deporte, intentamos por todos los medios salvar la cabeza del fémur. Para ello, a diferencia de en los ancianos, utilizamos una mesa de tracción en quirófano para colocar la fractura tirando de la pierna con una secuencia concreta y fijamos la fractura con una mínima incisión (4 cm). Para la fijación utilizamos 3 tornillos canulados, que seguidos de un periodo de no apoyar la pierna de dos meses mantendrán la colocación del hueso permitiendo que los vasos sanguíneos devuelvan la sangre a la cabeza femoral. Si el tratamiento es exitoso apenas hay secuelas, pero si no se consigue salvar la cabeza, inevitablemente, por muy joven que sea el paciente, habrá que ponerle una prótesis de cadera

Fractura de Cadera Pertrocantérea

Reciben este nombre por que se producen entre los dos trocánteres del fémur.

A priori pueden parecer fracturas mucho mas espectaculares ya que se produce una deformidad evidente en la pierna del paciente que se acorta y queda en rotación externa (el borde externo del pie toca el suelo). Sin embargo, se producen en una zona del fémur muy vascularizada y con potentes inserciones musculares, que hace que la tasa de curación conservando el fémur del paciente sea altísima. Por ello, para su tratamiento utilizamos un sistema de andamiaje interno, conocido como clavo trocantérico, que fijará la fractura hasta su curación, en 2-3 meses. Durante este periodo habitualmente os permitimos caminar desde el principio, necesitando unas muletas las primeras semanas

Fracturas del Fémur (Mitad del fémur o Diafisarias)

Junto a las fracturas de tibia, son el tipo de rotura que se produce  por caídas o traumatismos de alta energía y que causan gran dolor para el paciente y una deformidad inmediata de la pierna. Hasta hace unas décadas, sufrir una fractura de este tipo, era motivo para sufrir una cojera de por vida. Hoy en día, sin embargo, gracias al desarrollo de los sistemas de enclavado femoral, son fracturas que en líneas generales pueden curar dejando mínimas o ninguna secuelas para el paciente. Son fracturas por lo tanto que necesitan de un tratamiento quirúrgico, que consisten en introducir por el canal femoral un clavo (sistema de andamiaje) para corregir la deformidad de la fractura y conducir su curación. La cirugía se realiza con control de rayos en una mesa de tracción a través de 3-4 pequeñas incisiones (de 1 a 5 cm). En función de la estabilidad conseguida se os permite apoyar la pierna con ayuda de muletas desde el principio o tras un periodo de 3-4 semanas de descarga.

Fracturas de Fémur Distal (Rodilla)

Al ser fracturas articulares, o cerca de una articulación, son fracturas graves que necesitan de una intervención quirúrgica y con un pronóstico en general peor que las anteriores. Para la reconstrucción de la fractura, la cual debe ser totalmente anatómica (igual a como estaba el hueso antes), se utilizan placa preformadas para el fémur distal. La cirugía va seguida de una proceso de rehabilitación para recuperar la movilidad de la rodilla y volver a ganar la fuerza muscular de la pierna

Fractura de Rótula (Rodilla)

Son las fracturas mas frecuentes que se producen en la rodilla. En la rótula se inserta la potente musculatura extensora del cuádriceps, lo que hace que en la gran mayoría de los casos se trata de fracturas desplazadas por la tracción de este músculo y que casi siempre requieran de una cirugía para su tratamiento. Se pueden producir en casi cualquier deporte por caídas en las que se produce una fuerte contracción del cuádriceps (mecanismos indirecto) o sobre un traumatismo directo en la rodilla (mecanismo directo). El paciente notará inmediatamente una incapacidad para extender la rodilla. En los mecanismos directos en los que observamos una línea en la radiografía, es importante descartar que no se trate de una rótula bipartita (variante anatómica del desarrollo), que en ocasiones se confunden con una fractura. En la imagen os muestro una paciente que sufrió una fractura de rótula tras caerse al meter el pié en un socavón. Le intervinimos utilizando un cerclaje para tratar la fractura que retiramos pasados 3 meses de la fractura.

La fijación quirúrgica se hace con una pequeña incisión sobre la rótula, utilizando en la mayor parte de los casos un sistema de tensión que denominamos cerclaje u obenque. El cerclaje permite enviar a la rótula suaves compresiones que aceleran la curación de la fractura. Habitualmente este sistema es metálico, si bien se pueden utilizar suturas especiales de tensión para su reparación. El incoveniente de esta fijación, cuando utilizamos metal, es que durante los 3-4 meses que debemos llevarlo hasta que lo retiramos (en una segunda cirugía) suele molestar bastante en la piel de la rodilla, al ser la rótula un hueso tan superficial.

Fractura de Meseta Tibial (Rodilla)

Estas fracturas se suelen producir tras traumatismos de alta energía, como caidas de esquí, en las que la inercia del peso corporal «hunde» la parte proximal de la tibia. Esta parte de la tibia es la que forma la rodilla y articula con el fémur, y aunque esta preparada para soportar muy altas cargas, en estas fracturas fracasa ante las fuerzas de angulación y rotación que recibe. Con mayor frecuencia afectan a la parte externa de la meseta tibial (mecanismo de valgo), si bien en fracturas graves pueden hundirse ambas mesetas, y en mecanismos de rotación interna puede fracturarse la región posteromedial. En líneas generales se trata de fracturas graves, ya que el hundimiento de una zona articular de una articulación de carga como es la rodilla, aumenta el riesgo futuro de desarrollar artrosis. Es por ello que casi siempre son fracturas quirúrgicas, como la que os muestro en la imagen, de una compañera médico de 35 años que operamos hace 2 años tras un accidente de esquí (mecanismo rotatorio).

En la cirugía debemos reconstruir de manera precisa la forma de la tibia para preservar la movilidad articular y salvar el cartílago de la rodilla de una degeneración precoz que haga necesitar una prótesis de rodilla en el medio-largo plazo. En la intervención quirúrgica utilizamos placa especiales de meseta tibial además de injerto de hueso para rellenar el espacio colapsado dentro de la meseta. Es muy importante descartar lesiones menisco-ligamentosas asociadas y tratarlas si existen. Al ser una fractura articular la fijación estable es de vital importancia para comenzar en los primeros días la movilización pasiva de la articulación.

Fractura de Tibia (Mitad de Tibia o Diáfisis) 

La fractura de la parte media de la tibia (fuera de la articulaciones de la rodilla y el tobillo) se produce por caídas o traumatismos de alta energía. En un primer momento causan un gran dolor e impresión para el paciente al acompañarse de una deformidad inmediata de la pierna. Si bien pueden parecer una lesión muy grave, pueden tener un pronóstico sin secuelas si se consigue una consolidación con un tratamiento adecuado. De hecho en líneas generales son fracturas menos graves que otras articulares como las fracturas de meseta tibial.

El principal riesgo que presentan las fracturas de la tibia en esta región anatómica es el retardo en la curación, o incluso que esta no llegue a producirse. Esto es debido a que el aporte de sangre a través de los músculos es muy escaso en esta región. Es por ello que en este tipo de fracturas se llevan años investigando el uso de factores de crecimiento del hueso para estimular/adelantar la curación, ya que en general, estos plazos son mayores en comparación con otros huesos. Debido a que es un hueso de carga y por lo tanto no va a tolerar desviaciones, rotaciones ni angulaciones en su curación, el tratamiento es casi siempre quirúrgico.

Gracias al desarrollo de los sistemas de enclavado tibial se puede corregir la deformidad y fijar la fractura utilizando un clavo,  que pese a lo sencillo de su palabra, realmente es un sistema de andamiaje. Este enclavado se realiza con control de rayos en una mesa de tracción a través de 3-4 pequeñas incisiones (de 1 a 5 cm). En función de la estabilidad conseguida se os permite apoyar la pierna con ayuda de muletas desde el principio o tras un periodo de 3-4 semanas de descarga.

Fractura de Tobillo

Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes de todas las lesiones deportivas con afectación ósea, muy frecuentes en deportes como el fútbol, y muy poco en deportes de nieve en que llevamos el tobillo protegido. En estas fracturas se rompe  la tibia y el peroné distales, los cuales forman junto al astrágalo la articulación del tobillo.  El mecanismo de producción es una combinación de rotación y desplazamiento lateral, pudiendo ser este último pronación (mas graves) o supinación (mas frecuentes). Realmente este mecanismo es el mismo que vemos en un esguince de tobillo, pero con una mayor energía.

Hay que diferenciar estas fracturas de rotación de otras fracturas en el tobillo mucho mas graves, las fracturas de pilón tibial, de mucho peor pronóstico producidas por caídas desde altura. En las fracturas de pilón, la masa corporal cae sobre el tobillo con gran inercia multiplicando el peso y dañando el cartílago. Por su parte, en las fracturas de tobillo típicas del deporte, que denominamos fracturas por rotación, el pronóstico es mucho mejor si son bien tratadas. La rotación del cuerpo y la inversión/eversión del pie superan la capacidad de resistencia del tobillo.

La fuerza corporal fractura habitualmente el peroné primero, y la tibia y la sindesmosis (ligamentos que los unen) después, en un orden secuencial. Estudiando el patrón de fractura en una radiografía simple, somos capaces de conocer si la fractura ha sido en eversión o en supinación. En este vídeo podéis ver como ocurre una fractura de tobillo por pronación-eversión en un jugador de fútbol profesional.

En un primer momento la deformidad externa del tobillo en el terreno de juego suele ser muy impactante causando un gran dolor al paciente. Es importante acudir de manera urgente a un centro de urgencias con Traumatología para hacer un tratamiento inicial de la fractura que consiste en reducir la fractura (colocar el tobillo), para evitar complicaciones de la piel y los músculos del tobillo-pie, en espera del tratamiento final. El tratamiento definitivo lo estableceremos en función de unos criterios, como el mecanismo de producción (supinación/pronación), la afectación de la sindesmosis, la restauración de la anatomía del tobillo tras su colocación inicial con férula. En los pacientes jóvenes y deportistas casi siempre realizaremos una fijación interna de la fractura, utilizando una placa para el peroné y unos tornillos de compresión para la tibia, en los primeros 7 días tras la fractura. Valoramos siempre la sindesmosis, o ligamentos que unen la tibial y el peroné para tratarla además si esta afectada, mediante sistemas de tensión elásticos o con un tornillo temporal (6 semanas), que retiramos pasado este periodo. En esta imagen os muestro el caso de un futbolista que operamos cuando tenía 23 años y la evolución de la fractura los primeros meses

Tras la cirugía de tobillo, habitualmente os dejamos 2-3 semanas sin apoyo de ese tobillo, pero realizando ejercicios de movilidad y fortalecimiento, para a partir de este periodo comenzar la carga con muletas e intensificar el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación. En función de si molesta el material posteriormente, este se puede retirar mediante una nueva intervención a partir de los 6 meses, lo que nos suelen pedir alrededor de dos tercios de los pacientes

      Fractura de la Cola del Quinto Metatarsiano

En esta sección me voy a referir a las fracturas de la cola del 5º metatarsiano por arrancamiento, es decir, por mecanismo indirecto. Estas fracturas son junto a las fracturas de tobillo, la lesión a nivel de hueso que se dan en el contexto de una torcedura violenta de tobillo. El mecanismo de supinación del tobillo y la rotación del peso corporal alrededor de este, hacen que la cápsula del tobillo y los tendones peroneos se tensen para sujetar la articulación. En las fracturas del 5º metatarsiano, la tensión que se produce es tan grande, que arrancan la cola del quinto metatarsiano en la que inserta el tendón del músculo peroneo corto y la cápsula postero-lateral del tobillo. Suelen ocurrir al cambiar de dirección en deportes como el fútbol, tenis o baloncesto, o bien al aterrizar con el pie y tobillo en inversión (supinado) tras un salto como en el caso del jugador de Fútbol Neymar en la temporada 2017-2018

El fragmento de la cola del 5º metatarsiano tiene la tendencia a desplazarse por la tracción del tendón peroneo corto, que inserta justo en la punta de este metatarsiano. En los casos de fractura desplazadas, y en los casos de deportistas que requieran una recuperación mas rápida, utilizamos unos tornillos canulados de compresión para fijar estas fracturas. Esta cirugía se realiza bajo una mínima incisión (de manera percutánea) y con control en directo de radiología. Esta intervención permite una rápida recuperación, como el caso del futbolista que os muestro (muy similar a la fractura de Neymar), que después de que lo operamos, comenzó una rehabilitación precoz a los 5 días de la intervención.

Estos tornillos especiales no tienen cabeza y se entierran en el hueso, por lo que no es necesario retirarlos, pudiendo volver a la práctica deportiva con el material implantado. En los casos que decidimos no operar, el paciente deberá llevar una ortesis de tobillo tipo Walker, que impida el desplazamiento del fragmento durante unas 4-5 semanas, permaneciendo incluso sin apoyar las dos-tres primeras semanas en función del tipo de fractura.

Fracturas de Múltiples Metatarsianos

Las fracturas de los metatarsiano por traumatismo directo pueden incluir múltiples combinaciones, tanto en número de metatarsiano como en la forma (desviación y desplazamiento) de las fracturas. Desde fracturas simples del quinto metatarsiano por golpe directo, hasta fracturas complejas de múltiples metatarsianos por mecanismos de alta energía. En el contexto deportivo son mas frecuente las fracturas simples aisladas o bien las fracturas de pocos metatarsianos, habitualmente tras caer con el pie en flexión plantar, o al ser pisado por un contrincante a alta velocidad. 

El tratamiento variará en función del grado de desplazamiento y del tipo de paciente. En los casos de fracturas poco desplazadas (como el paciente de la imagen, que cayó de una altura de 2 metros mientras practicaba Parkour), es suficiente con inmovilizar el pie y tobillo con una férula tipo Walker durante 4-6 semanas. 

En este tiempo se prohibe el apoyo del peso corporal en las primeras semanas bajo control radiográfico frecuentes. Si por el contrario, decidimos que el desplazamiento de las fracturas no va a permitir una curación satisfactoria, realizamos una cirugía utilizando pequeñas placas para fijar las fracturas, de igual manera que hacemos con los metacarpianos en la mano.

Fractura de Calcáneo

El calcáneo es el hueso del talón en el que inserta el tendón de aquiles. Debido a su localización tan distal, soporta gran parte del peso corporal, para lo cual esta preparado a través de un diseño de trabéculas óseas que soportan grandes fuerzas compresivas. Esta compresión se transmite de la tibia al astrágalo en el tobillo, y a través de la articulación calcaneo-astragalina llegan a este resistente hueso del pie. En actividades como correr y saltar, las fuerzas se disparan, existiendo incluso fracturas de estrés del calcaneo (fracturas lentas) en corredores de Maratón. Estas fracturas se tratan con un breve periodo de cambio de actividad a deportes de bajo impacto como la bicicleta, la elíptica o la natación.

Las fracturas agudas por su parte, tienen lugar casi siempre tras caidas desde altura. La inercia de la caída multiplica nuestro peso corporal y el calcáneo fracasa colapsándose o incluso estallando bajo esta fuerza. Puesto que el desplazamiento es muy difícil de valorar con estudios de radiografía simple, casi siempre os pediremos un TAC, no sólo para ver la fractura, sino para ver la articulación de este hueso con el astrágalo. En los casos de fracturas no desplazadas o poco desplazadas, es suficiente con una inmovilización temporal y una descarga con muletas durante alrededor de 6 semanas.

Si la articulación esta afectada o el hundimiento es importante, indicaremos una cirugía para recuperar la anatomía normal del pie. Hay que tener en cuenta que pequeñas desviaciones en la forma del calcáneo o desplazamientos en la articulación van a conllevar cambios en la arquitectura del pie, que pueden ser fatales y acabar en artrosis. Son típicas la deformidad en pie plano y la artrosis sub-astragalina si estas fracturas no son tratadas correctamente.

En la Cirugía utilizamos una placa especial para calcáneo, que colocamos a través de una cuidadosa incisión en la parte lateral del talón. La piel en esa zona es muy sensible, por lo que debemos esperar a que baje la inflamación (7-10 días) antes de operar, y así disminuir la probabilidad de necrosis cutánea posterior. Durante los primeros 2-3 meses después de la intervención os restringimos el apoyo para evitar un nuevo hundimiento mientras la fractura cura.