Tendinitis y Luxacion de Tendones Peroneos
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¿Qué son los Tendones Peroneos?

Son dos tendones que se encuentran en la parte externa del tobillo y junto a los tendones tibiales (también dos) actúan como las riendas de un caballo, controlando los desplazamientos laterales del tobillo.  Los tendones peroneos que se extienden a lo largo de la parte posterior del peroné y son dos tendones

– Peroneo Corto: Inserta en la parte lateral del pie (5º metatarsiano)

– Peroneo largo: Cruza la planta del pie desde fuerza hasta llegar al primer metatarsiano

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La función de estos tendones es evertir el pie (doblar el tobillo hacia fuera). Esta sujetos al peroné por una estructura de tejido similar al ligamento, denominada retináculo, que evita que se luxen.

 

¿Qué es la Tendinosis o Tendinits de los Peroneos?

Lo primero sería aclarar que la forma mas correcta es denominar a esta lesión tendinosis (degeneración), ya que sólo al principio encontramos células inflamatorias. La tendinitis implica que hay una inflamación en el tendón, mientras que en la tendinosis encontramos un engrosamiento del tendón, al sustituirse por un tejido de mala calidad desordernado. Esto suele ocurrir en respuesta a una irritación repetitiva y mantenida en el tendón, que a lo largo de los meses va a cambiar sus propiedades normales. La irritación es normalmente mezcla de dos tipos de causas; anormalidades anatómicas en el pie/tobillo + sobreuso o realización de actividades deportivas que implican en el tendón de manera habitual. El paciente típico es un deportista, con tendencia a padecer esguinces de tobillo y con pie cavo, habitualmente con una musculatura de la pantorrilla corta y potente.

La degeneración mantenida en el tiempo acaba llevando habitualmente a la rotura parcial o total de los tendones, sobre todo del peroneo corto.

 

¿Cuáles son las Causas de la Tendinitis de los Peroneos?

Las causas las podemos dividir en dos tipos; relacionadas con el deporte (entrenamiento incorrecto) y las causas anatómicas propias de cada paciente.

Las deportivas son comunes a otras tendinopatía como las del Aquiles e incluyen:

– Deportes: Las lesiones de los peroneos ocurren con más frecuencia en deportes que implican correr, saltar e inicios y paradas repentinos, tales como el fútbol, el pádel y baloncesto.

Inyecciones de corticoides: Si te han infiltrado esteroides en el tendón en el pasado tienes un riesgo mas alta de sufrir una tendinosis de los peroneos.

“Demasiada carrera sin musculación”. Correr muchos kilómetros semanales sin sesiones de musculación va a hacer que los peroneos soporten fuerzas de amortiguación para las que no están preparados.

Aumentos rápidos en el intensidad o distancia de entrenamiento, por encima del 10% semanales, pueden desencadenar esta lesión o paciente con factores anatómicos de riesgo.

Entre los factores anatómicos o mecánicos los mas frecuentemente involucrados son la presencia de un pie cavo, especialmente asociada a retropié varo, siendo típica esta patología en pacientes supinadores con gemelos cortos. Si además utilizamos zapatillas blandas para el entrenamiento que realizamos aún cargaremos mas los peroneos. En el caso de antecedente de esguince de tobillo mal tratados, la solicitación en estos tendones se multiplica.

 

¿Cuáles son los Síntomas de la Tendinitis de los Peroneos?

La tendinosis de los peroneos produce un dolor en la zona posterior y lateral del tobillo, justo en la zona posterior del peroné. Al principio este dolor aparece tras las sesiones de larga distancia en corredores y no todos los días. Poco a poco, si continuamos con la misma actividad irá interfiriendo con nuestro entrenamiento hasta ser un dolor muy limitante, que se agrava con los giros de tobillo.

Además de dolor, es muy frecuente que notes inestabilidad en el tobillo, poniendo en riesgo los ligamentos, ya que como cualquier músculo dañado, deja de contraerse correctamente y la energía va a las estructuras estabilizadoras articulares. Es por ello que estos pacientes o bien han sufrido un esguince de tobillo o tienen riesgo de sufrirlo en el futuro. En los casos crónicos dónde la degeneración ha llevado a la rotura parcial del tendón, el dolor aparece con mínimos esfuerzos o incluso en reposo. Es por ello, que si estas preparando una prueba de larga distancia como la Maratón y comienzas con dolor en la parte externa del tobillo consulta a un especialista antes de que la lesión pueda agravarse.

 

¿Cómo se realiza el Diagnóstico de la Tendinosis de los Peroneos?

El diagnóstico de la tendinosis peroneal se puede realizar en gran parte mediante los la historia que nos cuentas junto a la exploración. En la exploración del tobillo con tendinosis de los peroneo, se localizará el dolor y  en algunos casos se percibe un chasquido c sobre la zona de los tendones peroneos. Durante la exploración te realizaremos maniobras de provocación, que si son positivas, confirman el origen de dolor en los peroneos.

Una vez establecido el diagnóstico, lo siguiente será buscar tus causas concretas que han llevado a la lesión y conocer el estado de los tendones para decidir el tratamiento. Es por ello que siempre evaluaremos tu pisada, así como la estabilidad del tobillo, tu estado muscular, calzado y tus rutinas deportivas. Para graduar la lesión del tendón y ver si ya existen roturas paraciales del mismo, utilizamos la Ecografía y la Resonancia. Con estas pruebas determinaremos el grado de degeneración del tendón, la presencia de roturas (habitualmente longitudinales), al igual que descartaremos una luxación de los tendones. Siempre completamos el estudio con una radiografía en carga de los pies para descartar el pie cavo así como el varo de retropié.

 

¿Cuáles son las opciones de Tratamiento para la Tendinosis de los Peroneos?

El tratamiento vendrá determinada por el estado de los tendones así como las causas de la tendinopatía.  La mayoría de la tendinosis peroneal se curaran sin cirugía, realizando una combinación de cambios de costumbre o cambios de la pisada junto a un tratamiento específico para el tendón.

Para el primer objetivo, lo primero será indicar un tiempo de modificación de actividad, cambiando el salto y la carrera por ejercicios de musculación y propiocepción (ver sección actividad). Es probable que te recomendemos temporalmente una férula de estabilización varo/valgo, que sustituyen la función del tendón, permitiendo la flexo-extensión y por tanto la actividad deportiva. Esta fase puede durar entre 4 y 12 semanas en función el estado de tus tendones e irá acompañada de una solución a tus problemas de apoyo en el caso de que los haya, mediante cambio de zapatilla o plantillas. Pasado este tiempo se realizá una vuelta progresiva a la displicina deportiva, haciendo sesiones de entrenamiento cruzadas, alternando musculación/propiocepción con carrera/salto.

Para favorecer la curación de los cambios degenerativos en tendón, en la actualidad, los tratamiento biológicos son los mas efectivos, debiendo evitar la utilización de anti-inflamatorios y corticoides, que sólo van a a otorgar un efecto transitorio con efecto dañino sobre el tendón. Los tratamientos biológicos impulsan los mecanismos naturales de cicatrización, siendo los mas utilización el plasma rico en plaquetas (PRP) y el Orthokine, si bien para los tendones peroneos aún no hay estudios a largo plazo debido al poco tiempo de utilización que llevan estos tratamientos. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos en que pensamos que con lo anterior no va a ser suficiente.

 

Cirugía de los Tendones Peroneos,  ¿Cuando operar?

Reservamos la cirugía para los pocos casos de pacientes con alguna de las siguientes características:

– El dolor no disminuye con los tratamientos anteriores durante 6 meses

– Existe una rotura parcial de uno de los tendones peroneos.

– Existe una rotura total del tendón peroneo corto

– Existe una causa desencadenante clara (pie varo, os peroneum…)

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En todos los casos, realizaremos un desbridamiento o limpieza de los tejidos del tendón dañados así como de las adherencias que se hayan podido crear. En el caso de las roturas parciales o desgarros, en la mayor parte de los casos podemos hacer una reparación primaria, sin necesidad de tocar otras estructuras. Cuando la rotura es total, habitualmente del peroneo corto, realizamos una intervención en que “conectamos” el tendón peroneo corto al largo, creando un solo tendón funcionante.

Los casos asociados a subluxación de los peroneos requiren una cirugía algo mayor, labrando un surco mas profundo en la parte posterior del peroné junto a una reparación del retináculo.

A veces, hacer que la ranura en la parte posterior del hueso del peroné sea más profunda permite que haya más espacio para los tendones y también puede ayudar. Por último, si el tendón se encuentra en muy mal estado, posiblemente sea necesario extirpar el tendón y conectar el peroneo largo con el peroneo corto. Solamente el tendón específico debe ser abordado. En ocasiones, ambos pueden estar comprometidos.

 

¿Qué es la luxación de los peroneos? ¿Cómo se trata?

La inestabilidad o luxación de los peroneos quiere decir que los tendones peroneos saltan el peroné cuando se contraen y pasan de manera anómala a la parte anterior del tobillo externo. El propio paciente nota un chasquido y ve el salto a la zona anterior, sufriendo una sensación muy desagradable y dolor. El dolor es causa de la degeneración que se produce en los tendones, tendinosis de los peroneos.

Los mismos factores anatómicos y funcionales que llevan a la tendinosis de los peroneos y producen la degeneración de los mismos producen la inestabilidad de los peroneos o luxación de los mismos. La sobrecarga mecánica junto con el cavo-varo van a dañar la estructura que retiene a los tendones peroneos en su lugar normal; el retináculo. El retináculo es una banda de fibras de colágeno (similar a un ligamento) que mantienen a los dos tendones peroneos en su posición justo por detrás del peroné. Estos tendones sometidos a la irritación crónica, pueden “ganar la batalla” al retináculo y ser este el que se dañe, en lugar de ser los propios tendones los que sufren las lesiones/roturas. La única diferencia en estos pacientes respecto a los paciente con tendinosis de los peroneos es la forma anatómica del peroné. En los que sufren luxación, la cara posterior del peroné, dónde se encuentra el cartílago por el que deslizan los peroneos, es abombada en lugar de tener el surco profundo normal. Ello hace que la combinación de los factores antes descritos fuercen el retináculo y salten hacia la zona anterior.

Para el diagnóstico en la exploración, realizaremos una maniobra que reproduce la luxación, incluso podemos ver en la ecografía la luxación directamente, y diagnosticar otros cuadros menores como tendinosis + subluxación de los peroneos. El tratamiento al igual que en la tendinosis pasa por corregir las causas; entranamiento/plantillas/musculación.. Siendo mucho más frecuente la necesidad de una intervención quirúrgica. Esta intervención tal y como os muestro en el video consiste en reparar y tensar el retináculo dañado, asociando frecuentemente el tallado de un nuevo surco en la parte posterior del peroné conservando el cartílago

 

En algunas ocasiones en que pensamos que el cavo del pie o el varo del talón es claramente el causante de la luxación o de la tendinosis de los peroneos, podemos asociar una corrección de estos, realizando una osteotomía de calcáneo.

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