Plasma Rico en Plaquetas: Factores de Crecimiento (PRP)
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“El PRP es en esencia una terapia naturista, que busca utilizar los propios mecanismos de cicatrización y reparación del paciente acelerando la curación de lesiones de tendones y cartílago”

 

¿Que es el Plasma Rico en Plaquetas o PRP?

El Palma Rico en Plaquetas es un suero concentrado a base de los Factores de Crecimiento que se encuentran en el interior de uno de los tipos de células que hay en nuestra sangre; las plaquetas. Este plasma lo utilizamos para tratar lesiones de tendones, ligamentos y cartílago infiltrándolo en el sitio de la lesión. Estos factores son proteínas con capacidad de estimular la diferenciación y multiplicación celular y promover la curación de un tejido mesenquimal dañado (ya sea tendón, ligamento o piel ).

Las infiltraciones de PRP son junto a la infiltración de Células Madre Mesenquimales, las dos Terapias Biológicas que mas utilizamos en Traumatología y Cirugía Ortopédica, siendo “biológicas” por buscar la creación de nuevo tejido por mecanismos naturales, a diferencia por ejemplo de lo que hacemos al sustituir los tejidos de la rodilla por una articulación artificial; Prótesis de Rodilla.

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Dentro de las plaquetas existen de manera natural hasta 10 tipos de factores de crecimiento que viajan por la sangre para actuar allí dónde son requeridos. Cuando se produce una rotura de tejido, las plaquetas migran a la zona dañada para dirigir en los primeros minutos el control del sangrado (coagulación o hemostasia) y  para comenzar en las primeras horas los mecanismos de reparación. La reparación incluye la creación y reparación de vasos y tejido extra-celular mediante la activación directa de las células encargadas de mantener el tejido, tenocitos (en el tendón), condrocitos (en el cartílago), miocitos (en el músculo) y células de la dermis y epidermis en la piel.

Existen ciertas partes del aparato locomotor dónde los mecanismos de reparación normales tienen una mayor tendencia a fallar. Este “fallo” se debe a peculiaridades del diseño anatómico (puntos de unión de dos sistemas vasculares en tendones, cartílago de carga, lugares de fricción tendinosa…) o a anomalías personales, que hacen que ciertas estructuras, como el tendón de aquiles, el supraespinoso, el  rotuliano, la musculatura epicondílea, de Quervain..) sean mucho mas propensas a sufrir lesiones crónicas. Es en estas lesiones es dónde la infiltración de PRP puede ser mas útil para reactivar la curación, acortar tiempos y disminuir el dolor. Para ello vamos a aportar en la zona de la lesión una cantidad de factores de crecimiento de plaquetas mucho mayor que la habitual a partir de sangre autóloga.  El proceso de obtención de PRP en estos pacientes, va a comenzar por obtener 20-40 cc de sangre periférica del paciente, en la que se encuentran las plaquetas durante sus 7 días de vida, además de muchos otros componentes que no nos van a ser de utilidad para tratar estas lesiones.

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Las plaquetas que debemos obtener son sólo  una pequeña parte de la composición de la sangre, que se compone de una parte líquida, llamada plasma, en el que viven los distintos tipos celulares. Estas células son básicamente tres; los hematíes o células rojas (96%) encargadas de transportar oxígeno, los leucocitos o células blancas (1%) encargadas de la defensa contra microorganismos, y las plaquetas (3%), cuya función es la reparación de tejidos dañados y control de la coagulación. Las plaquetas son una células relativamente simples, mucho mas pequeñas que las otras células de la sangre, no tienen núcleo, y si las observamos de cerca están compuestas de distintos gránulos dónde almacenan sustancias que se liberan en los tejidos dañados. El interés en la traumatología deportiva esta en los gránulos alfa, que contienen dos tipos de moléculas:

Moléculas anti-inflamatorias: Quimioquinas o citoquinas plasmáticas que controlan la inflamación evitando una respuesta exagerada de los leucocitos

Factores de crecimiento: Moléculas que estimulan a las células madre y a la células adultas para que se multipliquen y sinteticen nuevo tejido

 

Cada uno de los distintos tipos de factores de crecimiento que hay en los gránulos alfa van a activar un tipo celular preferiblemente, si bien algunos de ellos tienen efectos menos específicos (actúan sobre varios tipos de células y tejidos). Todos ellos tienen en común que van a actuar tanto sobre las células (aumentan su replicación y diferenciación), sobre la matriz extra-celular (aumentan su creación) y sobre los vasos sanguíneos (aumentan el número de vasos normales, para que puedan llegar mas células reparadoras). Cada uno de estos factores de crecimiento tiene un nombre propio y una función algo distinta entre sí, destacando en importancia en las lesiones articulares (cartílago) y tendinosas los siguientes:

Factor de crecimiento derivado de la plaqueta (PDGF)

Actúa sobre múltiples tejidos (piel, tendón, músculo, cartílago, hueso) promoviendo la mitosis de células madre mesenquimales y la creación vascular.

Factor de crecimiento transformante β (TGF-β)

Actúa especialmente sobre hueso y tendones, promoviendo los fibroblastos y los osteoblastos así como la síntesis de colágeno

Factor de crecimiento epidérmico (EGF)

Actúa en cartílago, hueso,  piel y tendones diferenciando sus células madre mesenquimales a células del tejido.

Factor de crecimiento fibroblástico (FGF)

Promueve la mitogénesis de células mesenquimales en fibroblastos, osteoblastos, condrocitos y células musculares

Factor de crecimiento insulina-like (IGF)

Estimula a casi todas las células mesenquimales en los distintos tejidos

Factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF)

Específico para la creación de nuevos vasos


Todos estos factores actúan sobre los receptores en la superficie de las células para poner en marcha su efecto, por ello es clave asegurarnos de guiarlos al sitio de la lesión, usando pruebas de imagen como la ecografía (nosotros la utilizamos siempre), y obtener una alta concentración de los mismo, 6-8 veces superior a la de la sangre. Para poder obtener un plasma con una alta concentración de estos factores, y concentrar gran cantidad de ellos en 4-5 cc de líquido, deberemos separar las plaquetas del resto de células y líquido que no nos van a ayudar a curar la lesión del tendón o ligamento que estamos tratando.

¿Cómo se Obtiene el Plasma rico en Plaquetas o PRP?

Desde que se extrae la sangre del paciente hasta que se inyecta el PRP en el tendón o articulación dañada del paciente, la sangre va a estar en todo momento en un sistema cerrado sin contacto con el aire ni con otros componentes potencialmente contaminados. Con ello evitamos la transmisión de enfermedades infecciosas (por Ley se exigen estos sistemas además de serologías previas) así como evitamos una activación precoz indeseada del plasma. El primer paso al que se va a someter la sangre para obtener los factores de crecimiento que hay en los gránulos plaquetarios, comienza con una centrifugación para separar los distintos componentes de la sangre. Se utilizan protocolos de entre 2000 y 5000 revoluciones por minuto en centrifugadoras específicas.

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Tras centrifugar la sangre durante 8-10 minutos, esta se ha separado, creando unas bandas que contienen sus distintos tipos celulares. Las plaquetas van a quedar sumergidas en el plasma justo al lado de una fina línea que contiene a las células blancas, y que separa los glóbulos rojos (fracción roja) del plasma (en amarillo). Ese plasma que obtenemos, es el plasma enriquecido en plaquetas (PRP) que contiene una concentración de plaquetas 5-6 superior a la sangre, además de moléculas para el control de la inflamación (citoquinas). Esta fracción de alta concentración de plaquetas, es lo que se conoce como PRP, pudiendo obtener en los casos que así lo deseamos un plasma de menor concentración que solemos utilizar para las zonas peri-tendinosas, zonas de adherencias y neo-vascularización alrededor de los tendones.

 

El últimos paso antes de poder utilizarlo es lo que denominamos activación del PRP, que consiste en mezclar el plasma con un factor que acciona la coagulación del mismo. Para ello se pueden utilizar distintos productos, siendo el mas habitual sales de calcio, la cual provoca  una liberación de los factores de crecimiento en los gránulos alfa y una agregación planetaria que aumenta la viscosidad del plasma para permanecer en el tendón o lesión de cartílago que tratamos.

¿Cómo es la Infiltración de Factores de Crecimiento de Plaquetas?

El proceso se hace de manera ambulante (sin ingreso) y dura en total en torno a 45 minutos. Primero el personal de enfermería de la empresa que comercializa los sistemas de PRP saca la sangre y se prepara hasta obtener los PRP (alrededor de 20 minutos). En la siguiente media hora, debemos realizarte la infiltración, la cual se puede hacer en consulta si se trata de una estructura superficial (tendón de Aquiles, tendón rotuliano, tendón supraespinoso) o en la rodilla (condromalacia), realizándose en una sala preparada/quirófano en infiltraciones mas cruentas o durante una cirugía por artroscopia.  Siempre preparamos un ambiente estéril y realizamos un estudio de ecografía previo para localizar la lesión a tratar en el caso de tendones. Una vez localizada la lesión y elegido el plano de entrada de la infiltración (debemos estar cómodos para ver y para trabajar) procedemos a inyectar el plasma difundiéndolo por la lesión y siempre de manera pausada para evitar dolor en el paciente. En el siguiente Video podeis ver todo el proceso que os acabo de describir, para un caso de tendinopatia del tendón rotuliano en un deportista de 33 años (Crossfit).

¿Para qué Lesiones utilizamos el PRP como Tratamiento?

A diferencia de otras terapias mas antiguas, el número de estudios con PRP del que disponemos no esta es tan amplio y homogéneo como el que podemos encontrar por ejemplo para terapias orales para el cartílago o en el caso de programas de rehabilitación específicos.  Los estudios sobre el uso y las  indicaciones del plasma rico  en plaquetas se amplían de año en año.  Los principales usos que les damos a los factores son para tratar lesiones crónicas de tendones y cartílago con el objetivo de evitar o retrasar la cirugía, o bien acelerar la recuperación. Aquí os resumo la utilización mas frecuente que hacemos de esta terapia y el perfil de pacientes (siempre bajo control de Ecografía):

Piel y heridas. Una de sus efectos mas impactantes lo podemos ver sobre heridas que tardan en curar o problemas de cicatrización. Nos es muy útil en paciente con problemas de cicatrización como diabéticos, especialmente en la cirugía del pie, cuyo efecto de cicatrización vemos al cabo de unos días.

Condromalacia Rotulina y Artrosis Moderada de RodillaEl PRP ha demostrado le mejoría de los síntomas en estudios, no sólo comparando el tratamiento con placebo, sino que recientemente ha demostrado su superioridad frente al ácido hialurónico, el cual es muy efectivo para pacientes seleccionados. Tanto con el hialurónico como con los PRP la mejoría de los síntomas en estos casos perdura alrededor de 8 meses en los casos de artrosis y puede ser curativa en los casos de condromalacia, si va seguida de un programa de musculación. La utilizamos tanto en paciente corredores, jóvenes con dolor Femoro-patelar (condromalacia) como en pacientes de alrededor de los 50 años que sufren de una artrosis incipiente, pero que aún no tienen un desgaste suficiente como para pensar en una prótesis de rodilla.

Tendinitis del Rotuliano: Realmente lo utilizamos para tendinopatias crónicas del tendón rotuliano. Aquí incluimos tres perfiles de pacientes, aquellos con una tendinopatia proximal por sobreuso (corredores de Marathon), la tendinopatia proximal por polo rotuliano elongado o rodilla del saltador y en los casos de tendinopatia distal, muchas veces secundaria a Osgood-Slater. En función del caso lo asociamos a una cirugía, y siempre a un programa de musculación excéntrica, basado en series de sentadillas y zancadas. En cuanto a los resultados, han demostrado una mejoría de los síntomas y calidad del tendón al utilizar PRP en el rotuliano en comparación con los ejercicios excéntricos aislados. Para mí es una de las mejores indicaciones, en las que ponemos una o dos infiltraciones

Epicondilitis o Codo de Tenista: Es la lesión dónde los PRP han demostrado los mejores resultados al compararlos con otras terapia como los corticoides. Con una infiltración suele ser suficiente para mejorar aquellos casos que llevan mas de 6 meses con dolor a diario.

– Tendinitis de Aquiles: En este caso el plasma de plaquetas aislado (sin otro tratamiento) no suele ser suficiente para tratar las lesiones de este potente tendón (es el tendón mas grueso del cuerpo). Es por ello que asociamos otros gestos quirúrgicos, como la micro-tenonotomías pectáneas con ecografía y la liberación con alta volumen de suero de las adherencias. La combinación de las tres terapias (PRP + Suero a Presión + Tenotomías) nos ha sido muy efectivo para casos de tendinopatias crónicas, incluso en casos previamente operados por roturas

– Fascitis Plantar: Al igual que en el caso del Aquiles, los utilizamos en quirófano, asociando tenotomías de las inserción de la fascia plantar bajo visión con ecografía con muy buenos resultados en casos crónicos (de mas de 4 meses). El dolor mejora a partir de los 10 días, reduciendo además la probabilidad de que vuelva a aparecer.

Supraespinoso: En los casos de tendinopatias del supraespinoso el Plasma de Plaquetas ha demostrado altos grados de satisfacción en los pacientes a corto y medio plazo. Se nota una mejoría muy temprana, probablemente por el efecto anti-inflamatorio del plasma. En los casos que existen un conflicto de espacio (Síndrome Subacromial), es una alternativa temporal a la cirugía, ya que con el PRP no solucionamos el problema mecánico.

 

 

¿Cual es el precio la terapia con PRP?

Como casi siempre se suele responder a esta pregunta, depende. Existen distintos protocolos en función del tipo de lesión, en algunos casos se necesita sólo una inyección mientras que en otros casos hasta 3 inyecciones a lo largo de 6 meses. Una inyección única en la piel, en tendones bajo control de ecografía (como el aquiles, el rotuliano o el supraespinoso) es alrededor de 350 Euros, mientras que un tratamiento continuado de infiltraciones intra-articulares divididas en 3 suele rondar los 1000 Euros. Los precios varían en función del sistema de extracción y centrifugación que utilicemos de los disponibles en el mercado, ya que aunque el proceso es similar en todos ellos, han demostrado conseguir concentraciones de factores plaquetarios muy distintas en función del sistema que utilizamos.

La terapia de PRP esta contraindicada en pacientes que sufren enfermedades de transmisión sanguínea (VIH, Hepatitis activa…), pacientes inmuno-deprimidos así como pacientes con un tumor activo debido al riesgo potencial de favorecer el crecimiento y esparcimiento tumoral.

 

 

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