¿Qué es la Tendinopatia o Tendinitis del Tendón Rotuliano?

Es una lesión crónica del tendón rotuliano por degeneración de las fibras de colágeno, denominada antiguamente  tendinitis rotuliana. El tendón rotuliano es parte del aparato extensor de la rodilla, conecta la rótula con la tibia y representa la continuación del cuádriceps por debajo de la rótula y es imprescindible para realizar la extensión de la articulación de la rodilla. Su correcto funcionamiento es imprescindible para la mayor parte de actividades deportivas como saltar, correr, golpear un balón o hacer ejercicios excéntricos tipo sentadillas. Durante estas actividades este tendón, al igual que la rótula va a soportar fuerzas tremendas que se disiparán a lo largo de su estructura, sobre todo al aterrizar de los saltos y amortiguar con el cuádriceps de manera excéntrica la inercia de la caída. Tanto es así, que la tendinopatia o tendinitis crónica mas frecuente se ha denominado clásicamente rodilla del saltador.

Esto no quiere decir que todos los pacientes que tiene dolor en el tendón rotuliano  participan en deportes de salto. Deportes como el fondo, el fútbol y el tenis son bastante lesivos con este tendón y esta lesión es frecuente entre deportistas que los practican, como es el caso de Rafa Nadal, que ha padecido repetitivamente esta lesión.

La tendinitis crónica del tendón rotuliano tiene la peculiaridad de que es una lesión que tiende a cronificarse, es decir, a durar varios meses y repetirse después de periodos de descanso con la vuelta al deporte. De hecho, sin tratamiento adecuado los síntomas se agravan con el paso del tiempo hasta aparecer el dolor incluso en reposo. La razón de la aparición de la degeneración en el tendón rotuliano,  así como su tendencia a hacerse crónico suele ser una combinación de sobreuso deportivo y de irritación o roce del tendón. En el caso de forma mas frecuente, o tendinopatia próxima del rotuliano, la causa es un roce con un polo inferior de la rótula prominente. En el caso de la forma distal, suele ser por el roce con una calcificación en la tuberosidad tibial anterior (secuela de Osgood-Slater).

¿Que tipos de Tendinopatias del Rotuliano existen?

Como hemos visto podemos dividir la tendinopatías crónicas en dos grandes tipos en función de la zona de afectación:

-Tendinopatia del Tendon Rotuliano Proximal:

Es la localización más típica de la tendinitis crónica del rotuliano, justo es en la zona adyacente a la inserción del tendón en la rótula. Es muy frecuente observar en estos paciente un polo inferior rotuliano muy alargado que roza con el tendón cuando el paciente flexional las rodillas mas de 90º. En otros casos sin embargo, el aspecto de la rótula es normal y la causa es puramente funcional; exceso de uso o entrenamiento inadecuado. En ambos casos existe una degeneración de las fibras de colágeno del tendón por roce o por sobrecarga. En los pacientes que padecen una tendintis crónica (mas de 6 semanas) se suma además una incapacidad para la curación por los mecanismos naturales del cuerpo

-Tendinopatia del Tendon Rotuliano Distal:

Suele producirse cerca de la inserción del tendón en la tibia, cerca de la tuberosidad anterior de la tibia (TTA). Este tipo de afectación del tendón rotuliano suele ser secundario a calcificaciones en la proximidad de la TTA. Estas calcificaciones corresponde en la mayor parte de los casos a fragmentos de la TTA que se desprendieron de la tibia durante el crecimiento, es decir, pacientes que padecieron en la infancia la osteocondritis de Osgood-Slater.

En ambos casos la estructura normal del tendón, formada por un ordenado tejido tendinoso de filamentos de colágeno tipo I, cambia a un tejido degenerado, tendinosis del rotuliano, de peor calidad y con peores características mecánicas. Además ocurren cambios alrededor del tendón, donde se crean micro-vasos patológicos que se acompañan de fibras nerviosas causantes del dolor: Neovascularización tendinosa.

En el siguiente Vídeo podéis ver la Neovascularización en el caso de una tendinopatia distal en la que el tendón aparece repleto de vasos anómalos, cuando en condiciones normales no debe verse nada de vascularización en el tendón sino únicamente fibras ordenadas de colágeno.

¿Qué Síntomas tiene la Tendinopatía del Rotuliano?¿Cómo se Diagnóstica?

El único síntoma casi exclusivo es el dolor en el tendón. Tanto es así, que con una historia de dolor crónico en el rotuliano en un paciente deportista ya podemos diagnosticar al paciente de tendinopatía del rotuliano. En algunos casos que son consecuencias de calcificaciones, podremos palpar desde la parte externa la calcificación. En los casos mas graves el tendón aparecerá engrosado y adherido a la piel que lo cubre. La ecografía o la resonancia magnética nos ayudan a clasificar el estado del tendón, valorar si hay alguna rotura dentro del tendón (son frecuentes en las crónicas) y ver si hay líquido alrededor.

En esta fase diagnóstica será importante confirmar tres puntos antes de indicar el tratamiento:

1) La causa: Calcificación vs Sobrecarga mecánica

2) El tiempo: Aguda (menos de 1 mes) vs Crónica (mas de 6 semanas)

3)  El tipo: Proximal vs Distal

¿Cual es el Tratamiento de la Tendinopatía del Rotuliano?

Aunque cada caso es distinto y es muy importante individualizar el tratamiento, casi siempre que los pacientes nos consultan a los traumatólogos, ya han probado un tratamiento conservador. Este tratamiento realizado de manera correcta puede evitar la cronificación de muchas de estas tendinopatias, y que permanezcan como agudas. El tratamiento conservador (no quirúrgico) esta basado en tres tratamientos complementarios:

1) Hielo + Anti-inflamatorios locales (sobre todo en las agudas)

2) Ejercicios de Fortalecimiento. Esta demostrado que la calidad y tamaño del tendón son proporcionales a las señales mecánicas (musculación) del cuádriceps. Un programa de 3 meses de ejercicios excéntricos ha demostrado en los estudios favorecer la curación. Estos ejercicios son las protocolos de sentadillas, siguiendo siempre unas pautas como no pasar de 90º de flexión.

Aquí podeis ver ejercicios de sentadillas para trata esta tendinopatia 

3) Fisioterapia: En casos mas crónicos o agresivos valoramos añadir terapias como las Ondas de Choque Extracorpóreas o la EPI. La combinación ondas de choque con excéntricos ha demostrado ser superior a cada uno por separado

Si este tratamiento fracasa conservador fracasa tras realizarlo correctamente durante mas de tres meses, y no objetivamos una causa mecánica evidente (polo inferior de rótula o calcificación) valoramos las infiltraciones intra y peritendiosas de Factores de Crecimiento Derivados de Plaquetas (PRP) o de Células Madre Autólogas.

 Factores de Crecimiento y Células Madre en el Tendón Rotuliano

Cuando os comentamos en la consulta la opción de realizar una infiltración de factores o células madre muchas veces pensáis que pueden ser perjudiciales para el tendón. Esto es debido a que la expresión «infiltración» se asocia mucho a poner corticoides en una parte del aparato locomotor, los cuales sí son dañinos para el tejido tendinoso. En el rotuliano rara vez utilizamos corticoides, sólo en los casos agudos y en épocas de competición podemos ofrecerte una infiltración de corticoides alrededor del tendón (nunca en el propio tendón!) siempre con control de ecografía.Estos buscan disminuir la formación de neovascularización y quitar el líquido y la inflamación alrededor del tendón, pero no ayudan a evitar la degeneración.

La terapia celular biológica (ya sea PRP o células madre) busca precisamente regenerar la tendinosis o degeneración que ha sufrido el tendón rotuliano.  Si bien las células madre es una técnica mas novedosa, los PRP o factores han demostrado ya hace tiempo buenos resultados en el tratamiento de este tendón, como en el caso del tenista Rafael Nadal. Los factores (PRP) están indicados para reactivar los mecanismos de curación que el tendón a perdido, o que el paciente no es capaz de reactivar con un entrenamiento correcto a lo largo de los meses. En el siguiente vídeo puedes ver el proceso de infiltración de plasma rico en plaquetas en un paciente deportista (crossfit) tras ser intervenido de una secuela de Osgood-Slater (tendinopatia distal del rotuliano).

Los resultados de estas terapias son mejores en una seria de circunstancias como que el paciente lleve poco tiempo con la tendinopatia, que no tenga una causa clara que roce al tendón (calcificación) y tenga una tendinopatía proximal. En el resto de casos (con calcificación, mas de 6 meses.. ) os propondremos directamente un tratamiento quirúrgico o bien ambos tratamientos combinados: Cirugía + Terapia Celular

¿Cómo es la cirugía de la Tendinopatía del Rotuliano?

La cirugía de la tendinopatia crónica del tendón rotuliano se puede realizar de dos maneras: Cirugía por Artroscopia o Combinación de Cirugía Mini-Abierta con Cirugía por Artroscopia. La decisión de utilizar una u otra técnica la vamos a individualizar en cada caso pero siempre va a incluir tres gestos quirúrgicos:

1) Quitar la Calcificación:

Siempre que hay una calcificación como causa, lo primero será quitarla para eliminar el problema mecánico

2) Liberación de las adherencias del tendón:

Quitamos todo el tejido anómalo alrededor del tendón (causante de dolor), eliminando la neovascularización y la adherencias profundas y superficiales del tendón.

3) Promoción de la curación:

Una vez quitada la causa (calcificación, roce con la rótula..), podemos añadir un gesto para promover la cicatrización. Clásicamente se han utilizado incisiones longitudinales sobre el tendón para que sangre y se liberen factores de cicatrización locales. Nuestro amigo David Capapé utiliza con este objetivo radiofrecuencia (micro-tenotomias con terminal Topaz). Otra alternativa es utilizar PRP o Células Madre tras haber liberado las adherencias del tendón tal y como os he mostrado en la imagen anterior, que corresponde a un futbolista de 23 años.

Cirugía por Artroscopia y Ecografía en Tendinopatia del Rotuliano 

La técnica totalmente artroscópica o combinada con ecografía la utilizamos para la tendinopatia próxima, o rodilla del saltador. Esta técnica permite una recuperación mucho mas rápida, que la técnica clásica abierta para quitar el polo inferior rotuliano y las adherencias tendinosas profundas. De hecho los cirujanos que la utilizamos, estamos convencidos de que conseguimos una visión mucho mejor por artroscopia y ecografía frente a los que utilizan la técnica abierta. Es una técnica laboriosa, que aprendimos de primera mano del famoso cirujano Alfredson, el cual nos enseño a utilizar en quirófano artroscopia y ecografía a la vez. Con ellos no aseguramos de quitar el polo inferior rotuliano en su totalidad así como el tejido inflamatorio hasta el tendón (sin dañarlo). En la imagen os muestro el caso de un paciente de 25 años intervenido con esta técnica, dónde podeis ver en la radiografía postoperatoria la resección de la rótula hipertrófica.

En el siguiente Video podeis ver la técnica completa en la cual realizamos tres intervenciones para la rodilla del saltador o tendinopatia proximal del tendón rotuliano:

1) Quitar el Polo Rotuliano Inferior

2)  Liberaciones de las Adherencias Dolorosas alrededor del Tendón

3) Tenotomias o incisiones longitudinales.

Cirugía Combinada Artroscopia + Mini Abierta del Rotuliano 

La Cirugia combinada la utilizamos para las calcificaciones distales como secuela de un Osgood-Slater. Siempre hacemos la artroscopia primero para descartar otras lesiones no vistas en Resonancia y quitar desde la parte interna todo el tejido inflamatorio posterior al rotuliano. A continuación hacemos una pequeña incisión en el tercio inferior del tendón para eliminar la calcificación distal en su totalidad. Habitualmente esta suelta, independiente de la tibia, pero en ocasiones utilizamos una mini-fresa para moldear el lecho de la TTA y evitar futuros roces en la inserción distal del tendón rotuliano (imagen).

¿Cómo es la Recuperación de la Cirugía del Rotuliano?

Puesto que los casos que llegamos a operar llevan muchos meses o años con esta lesión siempre hay que tener paciencia. Si bien se nota muy pronto una gran mejoría, se tarda un tiempo hasta que el dolor desaparece por completo. La actividad física debe ir reanudándose muy lentamente, haciendo especial hincapié en el fortalecimiento y maduración del tejido del tendón operado. El nivel previo puede tardar en alcanzarse aproximadamente un año, aunque se empieza a correr a los 3- 4 meses aproximadamente.

 Las fases que podeis ver Aquí serán las mismas que en otras cirugías de rodilla

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(Artrosis de Rodilla)

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