Infiltraciones y Tratamientos biológicos
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¿Qué es una infiltración en Cirugía Ortopédica o Traumatología?

Una infiltración no es más que una inyección de alguna sustancia en una parte del aparato locomotor. Hay que tener claro que el término infiltración incluye muchos tratamientos totalmente distintos en cuanto al efecto, el lugar de infiltración y el coste económico. Existe una falsa creencia popular de que las infiltraciones pueden “ser malas o perjudiciales”. Cómo cualquier tratamiento, la aplicación incorrecta, ya sea por elegir el producto inadecuado o por infiltrar en el sitio inadecuado, puede entrañar cierto riesgo. Sin embargo, realizar la infiltración del producto mas adecuado para tu lesión y asegurarnos que lo aplicamos correctamente (mediante ecografía por ejemplo), puede acelerar mucho tu recuperación y frecuentemente evitar una cirugía. Lo primero para entender esto es entender que tipo de infiltraciones existen.

 

¿Qué tipos de infiltraciones existen?

Las infiltraciones las podemos dividir según el lugar dónde infiltremos y según la terapia que apliquemos. En función del lugar dónde infiltremos las podemos dividir en las tres siguientes:

Intra-articular: Infiltramos una sustancia (habitualmente ácido hialurónico) dentro de una articulación. Este tipo de infiltraciones van a ir dirigidas a tratar lesiones del cartílago y se debe estar seguro que estamos dentro de la articulación. Se usan frecuentemente en articulaciones de carga como la rodilla

Intra-tendón: Infiltramos dentro del tendón degenerado, con control de ecografía, una sustancia que busca promover la cicatrización o recuperación del tendón. Lo mas frecuente es infiltrar el rotuliano, Aquiles y supraespinoso con productos como factores de crecimiento.

En bursitis o entesis: Infiltramos una dosis alta altiinflamatoria (corticoides), en una inflamación dentro del aparato locomotor que no cede a antiinflamatorios locales y terapia local con hielo (habitualmente peri-articular). Se usan frecuentemente para la bursa subacromial, o los primeros estadios de afecciones como el dedo en gatillo y la fascitis plantar.

 

¿Qué productos se pueden infiltrar?

Podemos infiltrar en principio cualquier producto de consistencia líquida o gelatinosa que pueda atravesar una aguja. Las infiltraciones van desde no infiltrar nada, sólo pinchar (punción seca) hasta poner células madre.

Es por ello que pensar “ya me infiltraron y no me funcionó” es un concepto demasiado erróneo que incluye muchos tratamientos distintos. Os voy a desarrollar en esta sección algunos de los mas frecuentes y que requieren una mayor compresión:

Infiltración de ácido hialurónico

Infiltración de PRP (factores de crecimiento de plaquetas)

Infiltración de células madre

Sin embargo las infiltraciones, correctamente prescritas y administradas, pueden ser una excelente solución para esa tendinitis, esa bursitis o ese punto doloroso postraumático rebelde que impide o dificulta la actividad física o interfiere en las actividades más cotidianas, procurando no sólo un alivio sino en muchos casos la completa desaparición de las molestias.

 

Infiltración de ácido hialurónico, ¿qué es?

El ácido hialurónico es una molécula enorme que consituye una parte esencial de nuestro cartílago articular. Esta gigante molécula, atrapa agua en el cartílago en forma de gel y es responsable de las propiedades viscoelásticas del cartílago. Estas propiedades mecánicas, hacen del cartílago el tejido perfecto para absorver los impactos del peso corporal en el deporte y a la vez dar una superficie suave y deslizante que permite el movimiento.

Además de su propiedad mecánica, el ácido hialurónico previene el deterioro de articulaciones como la rodilla y participa en los procesos de reparación del cartílago. Se ha demostrado que en la artrosis y en la condromalacia la cantidad de ácido hialurónico esta disminuida, por lo que aumentan las fuerzas en la articulación y además se pierden mecanismos de reparación.

¿Cómo es la infiltración de ácido hialurónico?

La infiltración se realiza intra-articular o dentro de la articulación. La jeringuilla se vende como producto comercial pre-cargado (alrededor de 200 Euros), y debe ser aplicada por un traumatólogo. Ello es debido a que si el ácido no alcanza la articulación, primero estamos tirando nuestro dinero, y segundo nos exponemos a una reacción en las partes blandas peri-articulares. Normalmente en articulaciones como la rodilla o el tobillo, realizamos la infiltración en la consulta bajo medidas locales de esterilidad. En el caso de la cadera, al ser mas profunda lo hacemos con control ecográfico en una sala preparada.

Después de la infiltración se puede hacer vida normal, recomendando habitualmente la toma de 1 o 2 dosis de antiinflamatorios.

¿Cómo son los resultados de la infiltración con ácido hialurónico?

Los resultados son mejores cuanto mejor seleccionado esta el paciente. En otras palabras, si tenemos una artrosis muy avanzada, es casi seguro que apenas vamos a notar el efecto del ácido hialurónico. Sin embargo en casos de pequeñas lesiones del cartílago, o condromalacia, la mejoría se nota a partir de los días.

La primera mejoría que notamos (a partir de 10 días) es por la capacidad de lubricar la articulación, reducir la presión en el cartílago y disminuir la inflamación. Esta primera mejoría mecánica va seguida de una mejoría biológica, en la que la alta dosis de la molécula, activa a las células para reparar el cartílago, efecto que dura entre 6 y 12 meses tras la infiltración.

La mejoría de esta terapia puede ser muy importante, a veces necesitando una sóla infiltración. Es una terapia de bajo riesgo, que asociada a otras medidas físicas, como perder peso y fortalecer la musculatura de las piernas, tienen una alta tasa de éxito para tratar las lesiones del cartílago.

 

Terapia con PRP o Factores de Crecimiento

¿Qué es al plasma rico en plaquetas: PRP?

El PRP (del inglés Platelet Rich Plasma) es un concentrado de factores de crecimiento obtenidos de tu propia sangre. La sangre se compone de una parte líquida, llamada plasma en la que nadan las células que contiene. Estas células son la rojas, que transportan oxígeno, las blancas, con función defensiva y la plaquetas con función reparadora y de coagulación. Las plaquetas contienen una gran cantidad de proteinas con capacidad de activar a las células para que se dividan y reparen los tejidos, estas proteínas se denomina factores de crecimiento. Los factores de crecimiento inician y aceleraran la reparación de los tejidos. El PRP contiene una concentración a partir de tu sangre, dónde la concentración de plaquetas (y por tanto de factores de crecimiento) es 5 veces superior a la tu concentración sanguínea.

¿Cómo se obtienen el plasma rico en plaquetas?

El PRP se obtiene de tu propia sangre, no se le añada nada que no haya en tu cuerpo. El proceso es realmente muy parecido a la destilación por la cual obtenemos licores a partir de fermentados de menor graduación: se trata de un proceso de concentración. Para ello se obtiene sangre de una vena, como en una analítica de sangre, y se centrifuga en una máquina en ambiente estéril durante 15 minutos. Tras este proceso la sangre se ha separado en una serie de fracciones que podemos ver en el tubo de extracción. Una de esas fracciones, la que esta justo encima de la fracción de las células blancas es la que contienen la concentración de plaquetas. Esa fracción es la que se va a separar mediante una técnica meticulosa de pipeteado y se va infiltrar en la zona dañada.

¿ Cómo es la infiltración y cuanto dura el proceso de factores de crecimiento?

El proceso se hace de manera ambulante (vienes y te vas para casa), y dura en total en torno a 45 minutos. Primero el personal de la empresa que comercializa los fungibles y la centrifugadora te saca la sangre y se prepara en un proceso que dura alrededor de 20 minutos. En la siguiente media hora, debemos realizarte la infiltración. Para ello preparamos un ambiente estéril y realizamos un estudio de ecografía previo para localizar la lesión a tratar. Una vez localizada la lesión y elegido el plano de entrada de la infiltración (debemos estar cómodos para ver y para trabajar) procedemos a inyectar el plasma.

¿Cómo es la recuperación tras la infiltración de PRP?

La recuperación es común a cualquier otra infiltración. Se puede ir para casa, se debe aplicar hielo y habitualmente recomendamos tomar un antiinflamatorio. Ese día se debe guardar reposo deportivo. Las complicaciones son extremadamente raras, mas allá de molestias en la zona un par de días.

¿Cuales son los beneficios de los factores de crecimiento?

Probablemente esta es la pregunta mas importante sobre los PRP. Primero hay que considerar la filosofía de este tratamiento. A pesar de ser un tratamiento relativamente nuevo, su esencia es bastante naturista, utilizar tus propios mecanismos de cicatrización. Su objetivo es iniciar sistemas de reparación fallidos o acelerar este proceso.

En sí mismos los factores “no curan”, sino que activan a las células en el tendón, ligamento o cartílago para que sean ellas las que lo hagan. Esta es su principal diferencia con la terapia de células madre, dónde ponemos células. El efecto de los factores va a depender pues de la capacidad de tus células para dividirse y actuar. Es por ello que esta terapia va a variar en los resultados entre personas y va a ser mas efectiva en paciente jóvenes. En la mayor parte de pacientes se nota un gran alivio en el dolor y la sintomatología, pero es cierto que hay pacientes “muy respondedores” y otros que no lo son tanto. En el peor de los casos vamos a acortar el periodo de cicatrización con un riesgo mínimo de complicaciones.

¿Para qué se utiliza el PRP?

A diferencia de otras terapias mas antiguas, el número de estudios con PRP no es tan amplio y por tanto sus indicaciones se amplían de año en año. En cualquier caso si entendemos su mecanismo de actuación, podemos deducir que será mas efectivo, cuanto mas activas sean las células sobre las que va a actuar. Aquí os expongo algunos de usos mas frecuentes:

Piel y heridas. Una de sus efectos mas impactantes lo podemos ver sobre heridas, que tardan en curar. En paciente con problemas de cicatrización como diabéticos su efecto de cicatrización se puede ver al cabo de unos días.

Tendones. Probablemente la utilización mas frecuente. Los tendones son un tejido con capacidad de reparación (es un tejido en continua adaptación). Sin embargo podríamos decir que a lo largo del cuerpo hay una serie de “defectos de fábrica”, o lugares dónde la vascularización no llega bien y los mecanismos de reparación fallan produciéndose tendinopatia. Algunos ejemplos son la fascia plantar, la musculatura epicondílea, el rotuliano, el supraespinoso y el Aquiles.

Cartílago. En el caso del cartílago su eficacia es mucho mas variable y habitualmente hay que asociar el PRP a otros tratamientos. Sí que ha demostrado éxito en pequeñas lesiones del cartílago, especialmente en la rodilla, sin embargo, aquí la variabilidad entre pacientes es mayor

¿Cuanto cuesta la terapia con PRP?

Como casi siempre se suele responder a esta pregunta, depende. Existen distintos protocolos en función del tipo de lesión, en algunos se necesita sólo una y otros casos hasta 5. Una inyección única en la piel es alrededor de 350 Euros y un tratamiento continuado de infiltraciones guiadas por ecografía divididas en 3 suele rondar los 1000 Euros.

 ¿Si todo lo que me inyectan es de mi propio cuerpo, porque es un terapia relativamente cara?

Básicamente es porque los sistemas de centrifugación y concentración patentados deben haber pasado numerosos estudios que validen la correcta concentración de los factores. Además la ley exige la utilización de sistemas cerrados desechables, es decir, que hay que tirarlos después de cada uso. Por otra parte cuando infiltramos PRP lo hacemos en un ambiente estéril y bajo control ecográfico para asegurarnos que ponemos los factores justo en el sitio que queremos.

 

3) Terapia con células Madre en Articulaciones y Tendones

¿Qué són las células madre?

Las células madre, son células capaces de diferenciarse en distintos tipos de células que encontramos en tejidos diferentes. Existen múltiples apellidos de estas células madre en función de cuanta capacidad tienen para crear. Desde las células madre embrionarias o totipotentes (pueden crear un individuo entero) hasta las unipotentes (sólo pueden crear un tipo celular como por ejemplo células tendinosas). Las que nos interesan en nuestra sección son las células madre multipotentes, concretamente las células madre mesenquimales. Estas células bajo la acción de unos factores de crecimiento u otros podrán crear: grasa, tendón, músculo, hueso y cartílago

¿Cómo funcionan las células madre mesenquimales?

Las células madre mesénquimales tienen la capacidad de diferenciarse en las células del cartílago, tendón o músculo. Estas células a su vez pueden reparar e incluso crear nuevo tejido en el lugar del destino. Es por ello que el objetivo del tratamiento con células madre es del de dar la oportunidad a los tejidos a partir desde cero. Mientras que en los factores (PRP) buscamos que las propias células de los tejidos se dividan y reparen, aquí buscamos una nueva colonización de por parte de “células nuevas”.

¿Qué tipos de terapias con células madre existen en cirugía ortopédica?

A modo de resumen existen dos mecanismos de terapia celular distinta, el cultivo celular y la terapia celular inmediata.

– Cultivo celular; se obtienen células que se mandan a una sala blanca autorizada, en la que bajo la aplicación de distintas secuencias se dividirán y maduraran en una ambiente in vitro (fuera del cuerpo). Posteriormente se inyectará en la lesión el resultado de ese cultivo

– Terapia celular inmediata: Esta es una terapia relativamente nueva y la forma mas utilizada es la obtención de grupos celulares de la grasa del abdomen (también se pueden obtener de dentro del hueso).

¿Qué ventajas tienen las células madre de la grasa abdominal?

La ventaja de usar las células de la grasa abdominal es que se ha visto que en este tejido hay mucha mayor concentración de células madre que en el hueso (hasta 2000 veces más que en la médula ósea). Además es mucho mas fácil de obtener y mucho menos lesivo para el paciente, al realizar una pequeña liposucción abdominal.

¿Cómo es la intervención con células madre?

La liposucción se realiza con anestesia local y la recuperación es casi inmediata (se puede trabajar al día siguiente). Incluso las personas mas delgadas tienen grasa abdominal suficiente para realizar esta intervención, siendo aún mas fácil la obtención en personas con sobrepeso. Una vez obtenida la grasa, esta debe someterse a un proceso de centrifugado y enzimas para obtener las células madre, lo cual dura aproximadamente una hora. Pasado este tiempo, en la misma intervención estas células se inyectan bajo control ecográfico en lugar de la lesión

¿En que patologías del aparato locomotor se utilizan las células mesenquimales?

El tratamiento con células madre esta aún en sus comienzos. Si bien han documentado en varios estudios científicos su seguridad y eficacia podríamos considerar esta terapia a día de hoy en fase de experimentación. Hasta el momento su eficacia es mucho mayor en tejidos estructuralmente mas simples, como el músculo y el tendón, que en aquellos que hay mas tipos celulares como dentro de la articulación. Al igual que ocurre en el caso de los PRP las tendinopatías mas frecuentes serán dónde tendrán una mayor indicación, es decir, en tendones como el aquiles, el rotuliano, el supraespinoso y los del epicóndilo.

¿Cómo son los resultados de la terapia con células madre de grasa abdominal?

Debido a lo reciente de esta terapia, no hay demasiados estudios a largo plazo sobre esta terapia realizados en grandes grupos de pacientes. Los resultados preliminares sin embargo parecen superiores a los factores de crecimiento.

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