¿Que es la hernia de disco lumbar?
La columna lumbar está formada por 5 vértebras lumbares y el sacro. La estructura ósea de las vértebras forma un canal central por el que descienden las raíces nerviosas desde la médula espinal. A nivel de cada vértebra se forman unos agujeros (forámenes) por los que van a ir saliendo las raíces nerviosas para formar los nervios ciático y femoral, que son los nervios encargados de llevar la sensibilidad y movilidad de las piernas.
Las vértebras están unidas entre sí por ligamentos y en su parte más anterior por el disco intervertebral. Estás uniones disco-ligamentosas son las que permiten que la columna lumbar pueda realizar movimientos de flexo-extensión, rotaciones e inclinaciones laterales.
El disco intervertebral tiene una parte central (núcleo pulposo), de consistencia gelatinosa compuesto principalmente por agua, y una parte periférica (anillo fibroso) compuesta de capas concéntricas de colágeno. La hernia discal es precisamente la salida del gel del núcleo pulposo a través del anillo fibroso roto sometido a las fuerzas de los movimientos del cuello. Esto se debe a que la principal función del disco intervertebral es la amortiguación de las fuerzas a las que se ve sometida la columna en la práctica diaria (esta de pie, caminar, sentarse, y la realización de deporte).
Hernia discal y protrusión, ¿son lo mismo?
Una protrusión (también llamada prolapso discal) es el abombamiento de las fibras periféricas del disco (anillo fibroso) hacia el canal por el que discurren las raíces nerviosas. Una protrusión no es el estado previo a una hernia discal, de hecho la mayoría de protrusiones nunca llegarán a convertirse en hernias discales.
Una hernia discal implica la rotura de ese anillo fibroso y la salida del núcleo pulposo hacia el canal central o forámenes comprimiendo la salida de las raíces nerviosas.
Hay que tener en cuenta que con la edad el anillo fibroso se va degenerando y los discos van a ir perdiendo progresivamente su contenido acuoso (deshidratación discal). Aproximadamente un 60% de los mayores de 60 años presentan imágenes de degeneración discal o protrusiones en la resonancia magnética, y hasta un 20% presentan imágenes de hernia discal sin que ello tenga porque producir síntomas dolorosos sino que se traduce en la historia natural del proceso degenerativo de la columna lumbar.
¿Qué síntomas nos hacen sospechar de una hernia discal lumbar?
Lo primero a tener en cuenta como ya hemos explicado en el apartado anterior, es que no todas las hernias producen síntomas. Solo entre un 5-10% de hernias discales que vemos en resonancias magnéticas van a producir dolor.
El paciente típico es un varón (hombre/mujer proporción 3/1) de 30-50 años que sin antecedente de traumatismo ni sobresfuerzo previo que comienza con dolor lumbar (lumbalgia) y trascurridos unos días o semanas se va irradiado el dolor (ciatalgia o dolor ciático) hacia la zona glútea, cara posterior de pierna y a veces llegando incluso hasta los dedos de los pies.
A veces también se pueden notar síntomas de compresión nerviosa como sensación de “calambre”, “entumecimiento”, “acorchamiento” en la pierna. Mucho menos frecuente son los síntomas de compresión nerviosa severa ante los cuales debe acudir inmediatamente a urgencias:
-Pérdida de sensibilidad de pierna o en zona del suelo pélvico
-Pérdida o disminución de fuerza en pierna
-Incontinecia urinaria o fecal
¿Cómo se diagnostica una hernia discal?
Dado que un porcentaje de hernias son asintomáticas, el diagnóstico de hernia discal no va a ser solo el resultado de unas pruebas de imagen sino que va a prevalecer los síntomas y exploración física que presente el paciente para la toma de decisiones. Por ello va a ser importante que el traumatólogo escuche y pregunte acerca de las características del dolor que presente el paciente.
En cuanto a la exploración física se suele seguir siempre una misma metodología con los siguientes apartados:
–Puntos Valleix: palpación de puntos dolorosos a lo largo del recorrido del nervio ciático
–Maniobras de provocación del nervio ciático: si una de las raíces nerviosas que forman el nervio está comprimida por una hernia discal, al realizar estas maniobras estiraremos el nervio y al paciente se le reproducirá dolor severo irradiado hacia la pierna. La más conocida es la maniobra de Lasegue (estirar la pierna con el paciente tumbado sobre la camilla de exploración).
–Exploración de fuerza y sensibilidad de las piernas: incluyendo hacer que el paciente se ponga de puntillas y talones para ver la fuerza de los gemelos y músculo tibial anterior que son músculos tipicamente afectados por esta patología.
–Exploración de reflejos de las piernas con un martillo de exploración.
Si la clínica y exploración física es compatible con la sospecha de hernia discal y los síntomas del paciente no mejoran con analgesia debemos pedir una radiografía y resonancia magnética. En la radiografía buscamos signos indirectos de “pinzamiento discal”, posibles alteraciones rotacionales y nos ayuda a descartar anomalías congénitas de las últimas vértebras lumbares y el sacro presentes hasta en un 15-20% de la población (vértebras lumbares fusionadas al sacro o vértebras sacras con défict de fusión al segmento sacro).
La resonancia magnética es la “prueba de oro” para el diagnóstico de hernia discal ya que en ella se va a distinguir la herniación del núcleo pulposo en el disco correspondiente y vamos a visualizar exactamente cual es la raíz afectada por esa compresión herniaria. A veces la hernia discal extruída puede migrar hacia niveles superiores o inferiores comprimiendo raíces nerviosas del nivel superior o inferior respectivamente (hernia discal migrada).
¿Cuál es el tratamiento de la hernia discal lumbar?
Para valorar cual es el mejor tratamiento primero debemos saber cual es la historia natural de la hernia discal lumbar:
–70% mejoran y el paciente retoma su trabajo en el primer mes desde el inicio de los síntomas
–28% mejoran en el trascurso de 1 año
–2% requieren cirugía
Al año del diagnóstico el 80-90% de hernias han disminuido su tamaño de forma espontánea en las imágenes de resonancia magnética, ya que nuestro organismo identifica al núcleo pulposo como un “cuerpo extraño” y va a activar sus defensas para producir la reabsorción de la hernia discal.
Así, la mayoría de hernias se van a tratar de forma conservadora mediante:
–Reposo Breve en las etapas de máximo dolor: no se recomiendan reposos prolongados mayores de 5 días
-Ejercicios de Estiramiento y Fortalecimiento lumbar, glúteo y abdominal. Pulsa aquí para ver ejercicios de Core para la Columna Lumbar
–Fisioterapia: masajes, estiramientos, tracciones, TENS, magnetoterapia, onda corta…pueden ayudar a aliviar los síntomas de dolor.
–Fármacos: analgésicos vía oral y relajantes musculares en periodos cortos. Si el dolor es muy incapacitante se puede valorar inyecciones de analgesia o corticoides intramusculares.
Si el paciente no mejora a pesar de lo previo se recomienda valorar infiltraciones epidurales, caudales o periradiculares (anestésico local y corticoide bajo control radiográfico en quirófano) en Unidades del Dolor especializadas en esta patología.
Las indicaciones de cirugía son:
-Dolor que no mejora tras los tratamientos conservadores previamente descritos
-Episodios de dolor ciático recurrentes
-Aparición de síntomas de compresión severa (incontinencia , pérdida importante de fuerza o sensibilidad): en estos casos sería indicado realizar cirugía urgente
A día de hoy la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de la hernia discal es la discectomía parcial que puede realizarse de diferentes modos según localización de la hernia y preferencia del cirujano (abierta con separadores tubulares, guiada con microscopio, endoscópica…). Consiste en la apertura de los ligamentos posteriores de la columna (ligamento amarillo) para acceder al disco intervertebral y extraer el material discal extruído que comprime la raíz nerviosa. La mejoría de dolor suele ser inmediata en los primeros días postquirúrgicos aunque la sensación de debilidad y entumecimiento de la pierna puede tardar semanas o meses en recuperarse.
Si el paciente además de dolor ciático presenta dolor lumbar severo y en la resonancia se ven signos de degeneración y pinzamiento discal se puede ofrecer la opción de realizar una discectomía completa (retirar todo el disco), sustituirlo por un dispositivo intersomático (sustituto de PEEK o titanio que se introduce en el lugar del disco para ganar la altura que había perdido) y realizar una fijación vertebral del segmento afectado.
En resumen, el tratamiento de la hernia discal se debe consensuar entre paciente-traumatólogo en función de los síntomas y la incapacidad funcional del paciente teniendo un papel secundario las pruebas de imagen.
