Fractura de Tobillo
Las fracturas de tobillo son las mas frecuentes de todas las lesiones deportivas con afectación ósea, muy frecuentes en deportes como el fútbol, y muy poco en deportes de nieve en que llevamos el tobillo protegido. En estas fracturas se rompe la tibia y el peroné distales, los cuales forman junto al astrágalo la articulación del tobillo. El mecanismo de producción es una combinación de rotación y desplazamiento lateral, pudiendo ser este último pronación (mas graves) o supinación (mas frecuentes). Realmente este mecanismo es el mismo que vemos en un esguince de tobillo, pero con una mayor energía.
Hay que diferenciar estas fracturas de rotación de otras fracturas en el tobillo mucho mas graves, las fracturas de pilón tibial, de mucho peor pronóstico producidas por caídas desde altura. En las fracturas de pilón, la masa corporal cae sobre el tobillo con gran inercia multiplicando el peso y dañando el cartílago. Por su parte, en las fracturas de tobillo típicas del deporte, que denominamos fracturas por rotación, el pronóstico es mucho mejor si son bien tratadas. La rotación del cuerpo y la inversión/eversión del pie superan la capacidad de resistencia del tobillo.
La fuerza corporal fractura habitualmente el peroné primero, y la tibia y la sindesmosis (ligamentos que los unen) después, en un orden secuencial. Estudiando el patrón de fractura en una radiografía simple, somos capaces de conocer si la fractura ha sido en eversión o en supinación. En este vídeo podéis ver como ocurre una fractura de tobillo por pronación-eversión en un jugador de fútbol profesional.
En un primer momento la deformidad externa del tobillo en el terreno de juego suele ser muy impactante causando un gran dolor al paciente. Es importante acudir de manera urgente a un centro de urgencias con Traumatología para hacer un tratamiento inicial de la fractura que consiste en reducir la fractura (colocar el tobillo), para evitar complicaciones de la piel y los músculos del tobillo-pie, en espera del tratamiento final. El tratamiento definitivo lo estableceremos en función de unos criterios, como el mecanismo de producción (supinación/pronación), la afectación de la sindesmosis, la restauración de la anatomía del tobillo tras su colocación inicial con férula. En los pacientes jóvenes y deportistas casi siempre realizaremos una fijación interna de la fractura, utilizando una placa para el peroné y unos tornillos de compresión para la tibia, en los primeros 7 días tras la fractura. Valoramos siempre la sindesmosis, o ligamentos que unen la tibial y el peroné para tratarla además si esta afectada, mediante sistemas de tensión elásticos o con un tornillo temporal (6 semanas), que retiramos pasado este periodo. En esta imagen os muestro el caso de un futbolista que operamos cuando tenía 23 años y la evolución de la fractura los primeros meses
Tras la cirugía de tobillo, habitualmente os dejamos 2-3 semanas sin apoyo de ese tobillo, pero realizando ejercicios de movilidad y fortalecimiento, para a partir de este periodo comenzar la carga con muletas e intensificar el tratamiento de fisioterapia y rehabilitación. En función de si molesta el material posteriormente, este se puede retirar mediante una nueva intervención a partir de los 6 meses, lo que nos suelen pedir alrededor de dos tercios de los pacientes
Fractura de la Cola del Quinto Metatarsiano
En esta sección me voy a referir a las fracturas de la cola del 5º metatarsiano por arrancamiento, es decir, por mecanismo indirecto. Estas fracturas son junto a las fracturas de tobillo, la lesión a nivel de hueso que se dan en el contexto de una torcedura violenta de tobillo. El mecanismo de supinación del tobillo y la rotación del peso corporal alrededor de este, hacen que la cápsula del tobillo y los tendones peroneos se tensen para sujetar la articulación. En las fracturas del 5º metatarsiano, la tensión que se produce es tan grande, que arrancan la cola del quinto metatarsiano en la que inserta el tendón del músculo peroneo corto y la cápsula postero-lateral del tobillo. Suelen ocurrir al cambiar de dirección en deportes como el fútbol, tenis o baloncesto, o bien al aterrizar con el pie y tobillo en inversión (supinado) tras un salto como en el caso del jugador de Fútbol Neymar en la temporada 2017-2018
El fragmento de la cola del 5º metatarsiano tiene la tendencia a desplazarse por la tracción del tendón peroneo corto, que inserta justo en la punta de este metatarsiano. En los casos de fractura desplazadas, y en los casos de deportistas que requieran una recuperación mas rápida, utilizamos unos tornillos canulados de compresión para fijar estas fracturas. Esta cirugía se realiza bajo una mínima incisión (de manera percutánea) y con control en directo de radiología. Esta intervención permite una rápida recuperación, como el caso del futbolista que os muestro (muy similar a la fractura de Neymar), que después de que lo operamos, comenzó una rehabilitación precoz a los 5 días de la intervención.
Estos tornillos especiales no tienen cabeza y se entierran en el hueso, por lo que no es necesario retirarlos, pudiendo volver a la práctica deportiva con el material implantado. En los casos que decidimos no operar, el paciente deberá llevar una ortesis de tobillo tipo Walker, que impida el desplazamiento del fragmento durante unas 4-5 semanas, permaneciendo incluso sin apoyar las dos-tres primeras semanas en función del tipo de fractura.
Fracturas Múltiples de Metatarsianos
Las fracturas de los metatarsiano por traumatismo directo pueden incluir múltiples combinaciones, tanto en número de metatarsiano como en la forma (desviación/desplazamiento) de las fracturas. Desde fracturas simples del quinto metatarsiano por golpe directo, hasta fracturas complejas de múltiples metatarsianos por mecanismos de alta energía. En el contexto deportivo son mas frecuente las fracturas simples aisladas o bien las fracturas de pocos metatarsianos, habitualmente tras caer con el pie en flexión plantar, o al ser pisado por un contrincante a alta velocidad.
El tratamiento variará en función del grado de desplazamiento y del tipo de paciente. En los casos de fracturas poco desplazadas (como el paciente de la imagen, que cayó de una altura de 2 metros mientras practicaba Parkour), es suficiente con inmovilizar el pie y tobillo con una férula tipo Walker durante 4-6 semanas.
En este tiempo se prohibe el apoyo del peso corporal en las primeras semanas bajo control radiográfico frecuentes. Si por el contrario, decidimos que el desplazamiento de las fracturas no va a permitir una curación satisfactoria, realizamos una cirugía utilizando pequeñas placas para fijar las fracturas, de igual manera que hacemos con los metacarpianos en la mano.
Fractura de Calcáneo
El calcáneo es el hueso del talón en el que inserta el tendón de aquiles. Debido a su localización tan distal, soporta gran parte del peso corporal, para lo cual esta preparado a través de un diseño de trabéculas óseas que soportan grandes fuerzas compresivas. Esta compresión se transmite de la tibia al astrágalo en el tobillo, y a través de la articulación calcaneo-astragalina llegan a este resistente hueso del pie. En actividades como correr y saltar, las fuerzas se disparan, existiendo incluso fracturas de estrés (fracturas lentas) en corredores de Maratón. Estas fracturas se tratan con un breve periodo de cambio de actividad a deportes de bajo impacto como la bicicleta, la elíptica o la natación.
Las fracturas agudas por su parte, tienen lugar casi siempre tras caidas desde altura. La inercia de la caída multiplica nuestro peso corporal y el calcáneo fracasa colapsándose o incluso estallando bajo esta fuerza. Puesto que el desplazamiento es muy difícil de valorar con estudios de radiografía simple, casi siempre os pediremos un TAC, no sólo para ver la fractura, sino para ver la articulación de este hueso con el astrágalo. En los casos de fracturas no desplazadas o poco desplazadas, es suficiente con una inmovilización temporal y una descarga con muletas durante alrededor de 6 semanas.
Si la articulación esta afectada o el hundimiento es importante, indicaremos una cirugía para recuperar la anatomía normal del pie. Hay que tener en cuenta que pequeñas desviaciones en la forma del calcáneo o desplazamientos en la articulación van a conllevar cambios en la arquitectura del pie, que pueden ser fatales y acabar en artrosis. Son típicas la deformidad en pie plano y la artrosis sub-astragalina si estas fracturas no son tratadas correctamente.
En la Cirugía utilizamos una placa especial para calcáneo, que colocamos a través de una cuidadosa incisión en la parte lateral del talón. La piel en esa zona es muy sensible, por lo que debemos esperar a que baje la inflamación (7-10 días) antes de operar, y así disminuir la probabilidad de necrosis cutánea posterior. Durante los primeros 2-3 meses después de la intervención os restringimos el apoyo para evitar un nuevo hundimiento mientras la fractura cura.
