¿Qué es la espondilolistesis?
La espondilolistesis es un desplazamiento de una vértebra sobre otra. Para que se produzca debe existir alguna anomalía o bien en las facetas articulares o bien en la zona del itsmo (zona de hueso que une a cada lado la faceta superior con la inferior). Existen 5 tipos de espondilolistesis (según clasificación de Wiltse, 1976). Las más frecuentes son la degenerativa y la ítsmica:
–Tipo I: Displásica: aparece en niños. Tiene riesgo de progresión (aumento de desplazamiento). Más frecuente a nivel L5-S1.
–Tipo II: Ítsmica: aparece en la adolescencia pero con frecuencia se diagnostica en adultos. Es a la que nos referiremos en el resto de apartados. Más frecuente a nivel L5-S1. Es debida a una debilidad a nivel de la zona itsmo que provoca una fractura de estrés a ese nivel (espondilólisis).
–Tipo III: Degenerativa: aparece a partir de 50 años por artrosis facetarías (explicado en página de Estenosis de canal, Pulsa Aquí). Más frecuente en L4-L5.
–Tipo IV: Traumática: por fractura del itsmo.
–Tipo V: Patológica: por lesiones tumorales
La incidencia de espondilolistesis en la población general es del 3-10%. Existe una mala correlación clínico-radiológica. Un hallazgo en pruebas de imagen de alteración del itsmo y deplazamiento vertebral no tiene porque producir manifestaciones clínicas.
¿Qué síntomas nos hacen sospechar de espondilolistesis ístmica?
Dado que un porcentaje de espondilolistesis son asintomáticas, el diagnóstico no va a ser solo el resultado de unas pruebas de imagen sino que va a prevalecer la clínica y exploración física que presente el paciente para la toma de decisiones. Por ello va a ser importante que el traumatólogo escuche y pregunte acerca de las características del dolor que refiera el paciente.
La espondilolistesis ítsmica es más frecuente a nivel L5-S1 y grados I-II de desplazamiento (existen hasta V grados, a partir del grado III se habla de espondilolistesis de alto grado, mucho menos frecuentes, y suelen ser del grupo de las displásicas). Se da con mayor frecuencia en esquimales (componente hereditario) y en mujeres adolescentes que realizan deportes con hiperextensión repetida de columna (gimasia rítmica, hípica…).
El empeoramiento de la sintomatología puede darse en adultos durante la tercera década de la vida debido a un pinzamiento del disco L5-S1 progresivo. Ese pinzamiento puede producir una pseudoprotrusión discal con el consiguiente estrechamiento de la salida de las raíces nerviosas y dolor ciático.
Esto hace que la clínica y exploración física sea diferente en adolescentes y adultos:
–Infancia/adolescencia: la fractura de estrés de la pars interarticularis puede no dar síntomas o puede dar dolor lumbar tipo mecánico (dolor con bipedestación prolongada, con ejercicios de hiperextensión lumbar…). Si tienen desplazamientos importantes, va a aumentar la curvatura lumbar (hiperlordosis) y como mecanismo compensador puede aparecer contractura de músculos isquiotibiales. Sólo en las espondilolistesis de alto grado (habitualmente displásicas) el paciente puede tener una marcha característica (“marcha de pato o anadeante”) y síntomas de compresión de raíces nerviosas.
–Adultos: en muchas ocasiones la espondilolistesis pasa desapercibida en la infancia y adolescencia y el disco L5-S1 se va a degenerar progresivamente, por lo que el paciente a partir de los 30-40 años puede comenzar con síntomas de dolor lumbar y síntomas añadidos de radiculopatía (dolor ciático, parestesias, quemazón y pérdida de fuerza en piernas).
¿Cómo se diagnostica la espondilolistesis ítsmica?
Si la clínica y exploración física es compatible y los síntomas del paciente no mejoran con analgesia debemos pedir una radiografía. En la radiografía podemos ver:
-Radiografía lateral: grado de desplazamiento, pinzamiento discal.
-Radiografías oblícuas: fractura de estrés de la pars interarticularis (lisis): “signo del perrito degollado de Lachapelle”.
-Radiografías en flexión y extensión de columna (dinámicas): valoran la hipermovilidad (inestabilidad) del segmento L5-S1 desplazado.
A veces en la radiografía no se distingue bien la fractura de estrés. Si tenemos un niño/adolescente deportista con sintomatología de lumbalgia intensa y prolongada en el tiempo está indicado realizar una gammagrafía (prueba de medicina nuclear que no conlleva radiaciones ionizantes) en la que se podrá ver aumento de captación si el paciente tiene una fractura aguda. A estas edades no es recomendable realizar un Scaner (TAC) porque aunque sea una prueba muy sensible y específica conlleva demasiada radiación.
La resonancia magnética está indicada sobre todo en adultos con síntomas de ciatalgia por compresión de las raíces nerviosas para valorar la causa del pinzamiento y la existencia de pseudoprotrusiones discales.Si el paciente adulto tiene contraindicación para realizarse resonancia magnética (portador de marcapasos, claustrofobia…) se puede realizar una tomografía axial computarizada (TAC o Scaner) para llegar al diagnóstico.
¿Cuál es el tratamiento de la espondilolistesis ístmica?
Para valorar cual es el mejor tratamiento primero debemos saber cual es la historia natural de la espondilolistesis ítsmica:
-generalmente, como hemos explicado, las de bajo grado suelen ser asintomáticas o dar síntomas leves que mejoran con medidas conservadoras.
-el riesgo de progresión del desplazamiento es máximo durante el periodo de crecimiento rápido en la infancia/adolescencia. Al final de la adolescencia solo un 7% progresarán, en la 3º y 4º décadas un 4º y tan solo un 2% en la edad adulta tardía. La progresión en adultos es lenta y mínima. Las listesis displásicas (mucho menos frecuentes) tienen un riesgo de progresión bastante mayor.
El tratamiento va a depender de la edad del paciente y su potencial de crecimiento y progresión, intensidad y características de los síntomas y grado de desplazamiento.
El tratamiento inicial del dolor lumbar debido a espondilolistesis ítsmica en niños y adolescentes debe ser conservador:
-Restricción de actividades que impliquen hiperextensión lumbar y rotaciones forzadas.
-Valorar uso de ortesis antilordóticas (fajas o corsés).
-Ejercicios dirigidos por personal entrenado para estabilización lumbar y pélvica, fortalecimiento abdominal y lumbar y estiramiento de musculatura isquiotibial.
Se recomienda seguimiento hasta el periodo de fin de crecimiento con radiografías seriadas para detectar posible progresión del deslizamiento.
El tratamiento inicial en adultos también debe ser conservador, aunque en este grupo de edad puede haber mejoría del dolor lumbar, pero con mayor probabilidad los síntomas ciáticos no mejoren y puedan requerir cirugía. El tratamiento es similar a los niños y adolescentes haciendo hincapié en fortalecimiento abdominal y lumbar, siendo las ortesis menos efectivas.
¿Cuando hay que Operar una Espondilolistesis?
-Dolor lumbar o radicular no mejora tras 3-6 meses con los tratamientos conservadores previamente descritos
-Episodios de dolor radicular recurrentes
-Aparición de síntomas de compresión severa (incontinencia , pérdida importante de fuerza o sensibilidad en piernas)
La indicación más frecuente de cirugía es paciente en la cuarta década de la vida con dolor lumbar moderado y dolor radicular severo incapacitante que no mejora tras más de 6 meses con medidas conservadoras. La cirugía durante la infancia es menos frecuente y hay que valorar bien si el dolor lumbar que presenta el paciente es debido a la espondilolistesis o puede ser también debido a lumbalgias comunes que aparecen en la etapa de crecimiento rápido y pubertad debido la inmadurez esquelética y cambio de actividades deportivas.
Técnicas quirúrgicas en infancia y adolescencia para la espondilolistesis:
-Reparación de la pars: reparar la fractura de estrés mediante la colocación de tornillos, ganchos o alambres e injerto óseo
-Fijación vertebral: habitualmente se realiza por vía posterior. Tornillos en L5 y S1 e injerto óseo.
En estos pacientes como no suelen tener síntomas de compresión de raíces nerviosas no suele ser necesario la liberación (descompresión) nerviosa, salvo en listesis de alto grado (displásicas).
Técnicas quirúrgicas en adultos en espondilolistesis:
La reparación de la pars ya no tiene sentido ya que a nivel de la fractura de estrés se ha creado un tejido fibroso que va a impedir que pueda volver a consolidarse.
El gold stándard es la fijación posterior (tornillos en L5 y S1 e injerto óseo) y liberación de la salida de las raíces nerviosas que se encuentran comprimidas. Existen muchas otras técnicas descritas por abordajes anteriores, minimamente invasivos…
Las cirugías no están exentas de riesgos (riesgo de no consolidación de la fractura, aflojamiento de tornillos, lesión nerviosa…) por lo que hay que realizar un buen diagnóstico y selección del paciente para decidir cúal es el tratamiento más adecuado en cada caso.
