La osteotomía de tibia, también conocida como osteotomía tibial valguizante, es una intervención quirúrgica que permite corregir las desviaciones del eje de la pierna y modificar la distribución del peso corporal sobre la rodilla.
Su principal objetivo es preservar la articulación natural del paciente, disminuir el dolor y evitar o retrasar la necesidad de una prótesis de rodilla.
La utilizamos especialmente en pacientes con genu varo, es decir, piernas arqueadas en forma de paréntesis, en los que existe una sobrecarga del compartimento interno de la rodilla.
Cuando una rodilla presenta una desviación importante de su eje mecánico, el peso corporal deja de distribuirse de forma equilibrada. Con el paso de los años, esta sobrecarga puede provocar lesiones del menisco, deterioro del cartílago y finalmente artrosis. Muchas veces el debut del problema de las piernas arqueadas es la rotura del menisco interno, otras el dolor medial con el impacto.
Mediante una osteotomía podemos modificar la alineación de la tibia, redistribuir las fuerzas y disminuir la presión sobre la zona dañada interna, conservando la articulación del paciente y alargando la vida útil de la rodilla
Al modificar el eje de transmisión de carga, mejoramos la biomecánica personal del paciente. No sólo repartiendo mejor el peso corporal en la rodilla, sino que además se mejora la función muscular.
Igualmente el paciente crece en altura y se benefician otras articulaciones de carga (pie-tobillo y caderas) de manera indirecta. Igualemente si el varo se asocia a una dismetria o diferencia de longitud, las igualamos para evitar problemas de columna lumbar
En todos los casos el objetivo de la osteotomía de tibia va a ser salvar la articulación de la rodilla antes de que comience esa degeneración, o justo cuando esta comienza (por ejemplo con rotura de menisco interno).
En muchos casos la indicación de la osteotomía puede ser algo complicado, cuestionando la decisión frente a la prótesis o a otros tratamientos. Es habitual que en ciertos paciente pongamos sobre la mesa la decisión entra prótesis parcial versus osteotomia. O incluso la opción de esperar a una prótesis sin actuar en este momento frente a llevar a caso en este momento la osteotomia.
La principal ventaja de una osteotomía es que al conservar las articulaciones del paciente, y después de la cirugía se puede realizar una vida totalmente normal incluyendo deportes de contacto o impacto. La prótesis por su parte es un camino de una sola dirección, es decir, no hay vuelta atrás.
En algunos casos con desgaste ya establecido y paciente muy deportistas puede que realicemos una osteotomía a sabiendas que varios años después es probable que el paciente necesite una prótesis. Sin embargo incluso en estos muchas veces nos llevamos sorpresas y la mejoría es mucho mas duradera o definitiva.
Hay que tener en cuenta que el 90% de prótesis de rodilla que ponemos son en Genu varo o rodillas arqueadas. De ahí la importancia de esta cirugía preventiva.
Las dudas que tenemos muchas veces al indicar una osteotomía son de dos tipos: La primera es si es demasiado tarde para salvar la articulación, por ejemplo en el caso de un genu varo que ha comenzado con cambios artrósicos en el compartimento. O justo lo contrario, mucha deformidad en varo, pero aún síntomas muy leves.
En cualquier tipo de osteotomía el paciente ideal va a ser aquel que cumple estas características:
La selección del paciente es probablemente el factor más importante para conseguir buenos resultados. Tener un problema leve de cartílago o una lesión de menisco interno no son contraindicaciones, de hecho las tratamos en la misma intervención.
En cuanto a la edad, no existe una edad exacta a partir de la cual una osteotomía deja de estar indicada. Sobre todo es importante lo expresado arriba, mas la voluntad del paciente de mantener una actividad deportivo intensa, y mantener su rodilla nativa.
En nuestra consulta realizamos una valoración individualizada mediante exploración física, radiografías de ambas piernas en carga y resonancia magnética. En determinados casos completamos el estudio mediante TAC para analizar la deformidad y planificar la intervención, pudiendo incluso ayudarnos de tecnología 3D si lo necesitamos (casos complejos).
Existen dos técnicas principales para realizar una osteotomía tibial alta: las osteotomías de apertura y las osteotomías de cierre.
En nuestra práctica utilizamos frecuentemente la osteotomía tibial de apertura medial, una técnica que permite corregir con precisión la desviación del eje mecánico.
La intervención consiste en realizar un corte controlado en la parte superior de la tibia, por debajo de la articulación de la rodilla.
A continuación, abrimos progresivamente el hueso hasta conseguir la corrección que hemos calculado previamente.
Una vez alcanzada la alineación deseada, fijamos la tibia mediante una placa específica de osteotomía con tornillos bloqueados, que mantiene estable la corrección mientras el hueso consolida.
Esta intervención implica mas complejidad técnica de lo que puede parecer a primera vista. Debemos calcular con precisión milimétrica las dimensiones de la cuña en el plano frontal, para que la corrección conlleve un eje mecánico totalmente normal. Pero además de esto debemos valorar los otros dos planos del espacio, ya que una modificación involuntaria de la rotación o de la caída lateral del fémur o lo tibia conllevan consecuencias dramáticas para la movilidad de la rodilla.
Para evitar estos errores técnicos, disponemos de múltiples herramientas, planificación virtual previa computarizada, 3d, sistemas de navegación intraoperatoria.. Y el mas importante, tener una larga experiencia en corrección de deformidad en varo al realizar un alto volumen de cirugías al año.
Hace tiempo, en 2017 fui uno de los investigadores principales en el Hospital Gregorio Marañón en el desarrollo de una nueva técnica quirúrgica basada en la impresión 3D personalizada para cada paciente. Estas técnicas, tanto para fémur como para tibia las publiqué en las revistas científicas The Knee y The Journal of Knee Surgery y podeis leerlas aquí
Three dimensional-printed patient-specific cutting guides for femoral varization osteotomy: Do it yourself
Juan Arnal-Burró et al. The Knee. Copyright © 2017 Elsevier B.V.
(Descargar PDF aquí: Osteotomia Femur Genu Valgo)
– 3D Surgical Printing Cutting Guides for Open- Wedge High Tibial Osteotomy: Do It Yourself
Rubén Pérez Mañanes, Juan Arnal-Burró et al. Journal of Knee Surgery. Copyright © by Thieme Medical
(Descargar PDF aquí: Osteotomia Tibia Genu Varo)
Uno de los aspectos más importantes de nuestra técnica quirúrgica es la planificación preoperatoria.
Durante mi etapa en el Hospital Gregorio Marañón participamos en el desarrollo de técnicas de planificación y cirugía mediante impresión 3D personalizada, que posteriormente publicamos en revistas científicas internacionales.
Mediante estudios de imagen podemos reconstruir digitalmente la anatomía de la tibia y planificar la corrección necesaria para cada paciente.
En los casos en los que utilizamos esta tecnología, diseñamos guías de corte y espaciadores personalizados que posteriormente imprimimos en 3D.
Estas herramientas permiten trasladar al quirófano la planificación realizada previamente, ayudándonos a reproducir el plano de corte y la magnitud de la corrección.
La principal ventaja es que podemos estudiar la deformidad antes de operar y anticiparnos a las dificultades técnicas de cada caso. Hoy en día casi todos los implantes de osteotomías nos permiten la impresión 3d de guias personalizadas así como de la rodilla real del propio paciente generada virtualmente a partir de resonancia magnética o TAC.
Esto sobre todo será de interés en osteotomias complejas (que afectan a varios planos), o problemas rotacionales.
En la osteotomia de tibia vamos a realizar la apertura de la cuña desde la parte interna de la pierna para así desviar el tobillo hacia fuera. Igualmente nos basamos en el TAC preoperatorio de la rodilla del paciente y las tele-radiografías de las pierna para diseñar en nuestro ordenador la corrección deseada en todos los planos.
Tenemos la capacidad de «normo-corregir» o dejar la pierna totalmente recta o hacer una «hiper-corección» sutil si el desgaste es mas avanzado. Y como os decía podemos imprimir en 3D la tibia del paciente junto a las plantillas que nos van a marcar el plano de corte en los tres planos del espacio.
En el vídeo podéis ver un caso real de como operabamos en 2015, por supuesto todo ha avanzado desde entonces y seguimos modernizándonos.
El ingreso hospitalario medio es de 3 días. Se puede caminar con ayuda de muletas desde el segundo día de la cirugía y comenzar a flexionar y a extender ese mismo día.
La rehabilitación va a consistir en ganar movilidad articular (se recupera completamente) y evitar la pérdida muscular por desuso. Realizamos controles radiográficos durante los primeros 3 meses hasta que la consolidación es evidente.
En un 90% de los casos se producen unos resultados catalogados como excelentes o muy buenos por parte de los pacientes en los cuestionarios. En cuanto a la necesidad de prótesis, si la selección de los casos es correcta, a los 10 años sólo un 20% de los pacientes han necesitado ser intervenidos para poner una prótesis.
Sin duda la respuesta es que sí. En definitiva esta cirugía se trata de operar fuera de la rodilla preservando la articulación nativa del paciente. Es por ello que cogido a tiempo (con apenas desgaste) luego se puede llevar una deportiva plena sin ningún tipo de restricción. Es por ello que mas la intervención lo que va a marcar la mejoría y los resultados va a ser el desgaste con el que el paciente entra al quirófano.
Nota Personal de Juan Arnal
«Como en otras facetas de la vida, en el caso de las osteotomías se aprende por repetición. Es importante a la hora de seleccionar tu equipo médico y tus cirujanos que tengan experiencia dilatada en la cirugía de corrección de deformidad de miembro inferior. En nuestro caso realizamos cirugías de corrección casi todas las semanas, y esto nos permite haber adquirido un gran dominio sobre estas técnicas dónde no sólo es importante el primer cirujano, sino todo el equipo que actúa en momentos claves de la intervención.»
