El síndrome compartimental crónico o compartimental del ejercicio es la aparición de dolor muscular intenso debido al aumento de presión dentro de la fascia muscular. Casi todos los músculos del cuerpo humano están recubiertos por un envoltorio elástico denominado fascia. Esta fascia separa paquetes de un grupo de músculos de otros contiguos, con el fin de aislarlos, ya que cada uno de esto paquetes agrupa músculos con una función similar (extensores por ejemplo) junto a los vasos que los irrigan y los nervios que los mueven. Esta fascia es comparable a los envases al vacío que envuelven las piezas de carne que compramos en el mercado, evitan que entren microorganismos y mantiene la presión en un microambiente aislado.
Estas fascias, a pesar de que son elásticas y que tienen capacidad de dilatarse, no se extienden ante aumentos de presión ilimitados. Esto es precisamente lo que ocurre en el síndrome compartimental, cuando la presión dentro del compartimento es demasiado elevada para la elasticidad que ofrece la fascia muscular. El aumento de presión, ya sea por pérdida de elasticidad en la fascia, o aumento del contenido comprime los músculos, nervios y vasos que contiene.
Si esta presión interna es muy elevada, el daño causado puede ser de extrema gravedad, causando incluso necrosis muscular. Es lo que ocurre en el síndrome compartimental agudo que requiere una cirugía urgente para salvar la pierna o el brazo. Sin embargo, en esta sección me voy a referir al síndrome compartimental crónico, mas concretamente al de los compartimentos de la pierna y del antebrazo que son los asociado al deporte, de ahí que también se denomine síndrome compartimental del ejercicio. El de la pierna va a asociarse sobre todo a la carrera de fondo mientras que el de antebrazo va a ser típico de deportes de moto (Motocross y Moto GP) así como remo y otros deportes de agua.
En el compartimental crónico, el aumento de presión no es extremo y breve como en el agudo, sino constantemente elevado, aumentando aún más durante el ejercicio. En corredores de largas distancias u otro tipo de deportistas afectos de este síndrome, la presión en el compartimento sufre un aumento durante el deporte, que se traduce en dolor y que generalmente desaparece rápidamente en el reposo; cuando la presión vuelve a bajar. Este dolor suele volver cada vez que se sale a correr, especialmente en periodos de preparación de pruebas de competición y aparece a partir de una cierta distancia, que cada vez será mas corta antes de que aparezca el dolor. La causa del dolor es una isquemia, o déficit de riego transitorio. El aumento de la presión intra-muscular en este síndrome supera el valor de la presión en los capilares que irrigan el músculo de sangre (esta es de alrededor de 30-50 mmHg), por lo cual si la presión sobrepasa esos valores se interrumpe el flujo sanguíneo a los músculos.
En la pierna hay 4 compartimentos musculares, dos flexores (gemelos y flexores del pie), un extensor del pie-tobillo y un compartimento lateral o peroneo. Los compartimentos mas frecuentemente afectados de este síndrome en la pierna (que a su vez es el mas frecuente) son el compartimento anterior y el lateral, y es en esta región dónde el paciente localiza el dolor. En el caso del antebrazo, en el cual hay también 4 compartimentos, los afectados son los dos compartimentos flexores, profundo y superficial, dando dolor en la región interna del antebrazo.
Hasta en el 20-40% de estos casos encontramos pequeños defectos en la fascia como hernias musculares. Sin embargo, en la mayor parte de los casos la anatomía es normal en la exploración física y por ecografía. Parece poco probable que la explicación a este síndrome se una causa única como la pérdida de elasticidad de la fascia, sino una mezcla de factores funcionales:
Actividad deportiva + Hipertrofia muscular + Anatomía concreta (fascias tensas)
Los síntomas de este síndrome suelen aparecer a partir de un tiempo determinado de actividad deportiva o una distancia concreta de carrera. En cualquier deportista, a partir de 5-7 km de carrera, el volumen muscular puede aumentar hasta un 25% debido a la acumulación de líquido y el aumento de riego y tono muscular. En este síndrome estos cambios se traducen en dolor. Los síntomas pueden mejorar, pero la historia típica es que cada vez aparece en menos tiempo/distancia. Los síntomas del síndrome compartimental crónico que va a notar el paciente son principalmente:
– Dolor intenso durante la práctica deportiva o la exposición prolongada a una situación de compresión muscular (como ciertas actividades laborales). Al principio el dolor remite al parar, cuando evoluciona tarda incluso horas en mejorar
– Sensación de presión en el músculo. Es una sensación subjetiva ya que desde fuera no es muy peculiar la palpación muscular al ser rangos de presiones altos, pero no extremos.
– Pérdida de sensibilidad: En los casos mas evolucionados, la presión aumentada de manera crónico acaba por dañar temporalmente los nervios y se pierde sensibilidad
Puesto que su frecuencia es menor a otras causas de dolor, lo primero que hacemos en consulta es descartar otras causas de dolor como periostitis tibial, tendinitis de peroneos, roturas fibrilares o causas neurológicas, como hernias lumbares que pueden confundir la sintomatología. Es por ello que es frecuente que solicitemos una batería de pruebas en apariencia poco conectadas entre sí, como resonancia lumbar, electromiograma o analítica de sangre con enzimas de destrucción muscular.
El tratamiento inicial del síndrome compartimental crónico es conservador, reduciendo la actividad deportiva o modificándola si es posible para evitar su aparición. Evitando el mecanismo que lo desarrolla se evitan los sintomas. Esto es mucha veces frustante, ya que no podemos garantizar que al retomar la actividad no se vuelva a producir. En esta misma línea de tratamiento, utilizamos frio frecuentemente estiramientos, evitar pantorrilleras, braceras o medias de compresión así como utilizar cremas antiinflamatorias. También son aconsejables las sesiones de mase deportivo evitando el uso de antiinflamatorios orales al mínimo.
Lo cierto es que en los casos graves, o que las características del paciente (corredor profesional o de competición) en los que el tratamiento conservador no es efectivo se recurre a la cirugía. A diferencia de otras lesiones deportivas, el porcentaje de paciente que padecen un síndrome compartimental crónico y acaban siendo operados es superior al 90%. Para llevar a cabo la cirugía nosotros realizamos 3 técnicas quirúrgicas que se pueden complementar entre sí:
La técnica quirúrgica para tratar el síndrome compartimental, tanto agudo como crónico se denomina fasciotomía, la cual consiste en realizar una incisión en la fascia de un grupo muscular para disminuir la presión del compartimento. A diferencia del síndrome compartimental agudo, dónde la incisión incluye a la piel y esta se mantiene abierta, en el compartimental crónico se hace por debajo de la piel, lo que denominamos fasciotomia subcutánea, que realizamos través de pequeños orificios o pequeñas incisiones. El hecho de cada vez utilizamos mas las técnicas mínimamente invasivas y la ecografía en quirófano, han hecho que evolucionemos de técnicas clásicas subcutáneas (con dos o tres incisiones) a técnicas ecoguiadas, endoscópicas o mixtas que ofrecen un resultado estética mejor y una vuelta al deporte mucho mas rápida.
Realizamos la apertura de los compartimentos afectos bajo visión en directo por ecografía sin necesidad de abrir la piel. Con el ecógrafo y un buen conocimiento de anatomía ecográfica podemos localizar además de los paquetes musculares, pequeños nervios y vasos para marcarlos y evitar dañarlos en nuestro «diseño» de apertura de fascia. Utilizamos para ello un instrumental específico de bajo diámetro (1-2mm) y lo suficientemente largo para acceder a toda la longitud del músculo.
En esta técnica introducimos entre la piel y la fascia o entre la fascia y el músculo una cámara de 4 mm con la que vamos a ver en directo nuestra liberación. La visión directa por endoscopio nos permite liberar las ramas nerviosas que inevitablemente se afectan en este síndrome, ya que el tejido nervioso es uno de los mas sensibles a los aumentos de presión. En el siguiente vídeo podeis ver la técnica en detalle y como puede utilizarse perfectamente en combinación con la técnica ecográfica, es el caso de un síndrome compartimental crónico de la pierna en un atleta (jugador de Rugby) de 34 años.
La técnica quirúrgica para tratar el síndrome compartimental, tanto agudo como crónico se denomina fasciotomía, la cual consiste en realizar una incisión en la fascia de un grupo muscular para disminuir la presión del compartimento. A diferencia del síndrome compartimental agudo, dónde la incisión incluye a la piel y esta se mantiene abierta, en el compartimental crónico se hace por debajo de la piel, lo que denominamos fasciotomia subcutánea, que realizamos través de pequeños orificios o pequeñas incisiones. El hecho de cada vez utilizamos mas las técnicas mínimamente invasivas y la ecografía en quirófano, han hecho que evolucionemos de técnicas clásicas subcutáneas (con dos o tres incisiones) a técnicas ecoguiadas, endoscópicas o mixtas que ofrecen un resultado estética mejor y una vuelta al deporte mucho mas rápida.
La fasciotomía subcutánea con incisiones y visión directa ofrece igualmente una alta tasa de éxito en el tratamiento de este síndrome. Se ha de ser igualmente minucioso para realizarla y consigue paliar los síntomas en la mayor parte de pacientes. En contrapartida ha demostrado ser una técnica menos segura que la técnica endoscópica en cuanto a la lesión de ramas nerviosas. Siendo además su resultado estético peor y el tiempo hasta la vuelta al deporte mayor. En cualquier caso es una técnica que bien realizada permite a los atletas volver a sus marcas previas. Es la técnica que debemos emplear además en los casos ya operados previamente en la zona, que pueden tener una anatomía alterada con fibrosis y cicatrices. El tiempo de recuperación medio es de aproximadamente tres meses, incluyendo estiramientos, musculación y progresivamente deporte libre.
Nota Personal de Juan Arnal
« A la hora de escoger a tu equipo quirúrgico par lesiones de ligamento o menisco te recomiendo que escojas a un equipo con experiencia y que domine distintas técnicas para poder ofrecerte la mejor alternativa para tu caso. Igualmente debemos tener la formación y experiencia para poder tratar otras lesiones asociadas, como roturas de ligamento, cartílago o deformidades como el genu varo. Tenéis que tener en cuenta que a pesar de lo acostumbrados que estamos a oír hablar de lesiones del cruzado anterior y menisco esta cirugías se considera dentro de la cirugía de rodilla de larga curva de aprendizaje, y el pronóstico de la rodilla queda no sólo marcado por la lesión sino también por el tipo de intervención realizada.»
