Rotura de Ligamento Cruzado Anterior
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¿Qué es el ligamento cruzado anterior (LCA)?

Los huesos de la rodilla (fémur y tibia) se conectan entre sí mediante cuatro ligamentos (dos cruzados y dos laterales) que actúan como fuertes cuerdas para sostener la unión de los huesos y mantener estable la rodilla. El Cruzado Anterior es uno de estos 4 ligamentos primarios de la rodilla, siendo el que mas frecuentemente se lesiona y que con mayor frecuencia requiere de una intervención quirúrgica.

Los ligamentos cruzados, anterior y posterior se encuentra en el interior de la articulación de la rodilla. Se cruzan uno con otro formando una “X”, con el ligamento cruzado anterior delante y el ligamento cruzado posterior detrás. Los ligamentos cruzados controlan el movimiento de la rodilla hacia atrás y hacia delante así como la rotación interna y externa, siendo estabilizadores secundarios de las desviaciones laterales de la rodilla.

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Concretamente, el ligamento cruzado anterior previene que la tibia se salga de posición hacia delante del fémur, y también provee estabilidad rotacional a la rodilla, controlando principalmente la rotación interna. De hecho cuando se rompe se produce un movimiento combinado de traslación tibial anterior, rotación interna y desviación de la rodilla hacia dentro.

 

Lesión o Rotura del Ligamento Cruzado Anterior, ¿Qué es?

Una de las lesiones de rodilla más comunes es un esguince o desgarro del ligamento cruzado anterior (ACL). Los atletas que participan en deportes de pelota como el fútbol, deportes de raqueta como el ténis o el pádel y deportes de invierno como el esquí, tienen más probabilidad de lesionarse los ligamentos cruzados anteriores. Aproximadamente la mitad de todas las lesiones del ligamento cruzado anterior ocurren con daño a otras estructuras de la rodilla, como el cartílago articular, el menisco u otros ligamentos. Las lesiones mas graves como la triada desgraciada de O’Donoghue, incluyen la rotura del LCA, la rotura del menisco interno y el esguince o rotura del ligamento lateral interno. En casos de mayor energía, sobre todo en esquí, se puede producir incluso la rotura simultánea del ligamento cruzado posterior, hablando entonces de una luxación de rodilla, una lesión mucho mas grave.

(Para ver lesiones Multi-ligamentosas de Rodilla Pulsa Aquí).

Afortunadamente lo mas frecuente durante la práctica deportiva es la rotura del cruzado anterior aislada, o con una rotura de menisco asociada. Si bien en la mayoría de ligamentos hablamos de esguinces de grado 1 (estiramiento), 2 (rotura parcial) y 3 (rotura completa), los desgarros parciales del ligamento cruzado anterior son raros; la mayoría de las lesiones son completas en el ligamento cruzado anterior. En la mayor parte de los casos se produce un arracamiento del mismo desde el fémur seguido en frecuencia por una rotura por la mitad del ligamento (ambas no reparables habitualmente).

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¿Cómo se rompe el Ligamento Cruzado Anterior?

El ligamento cruzado anterior puede lesionarse de varias maneras, pero en todas el tobillo queda bloqueado absorbiendo la rodilla la fuerza del peso corporal. Como he descrito antes, el mecanismo va a ser una rotación interna de la tibia o externa del tronco + una desviación de la rodilla hacia dentro + una traslación de la tibia hacia delante.

Este triple mecanismo aparentemente complejo ocurre bastante habitualmente en deportes de pelota al realizar distintas acciones:

– Cambiando rápidamente de dirección con el tobillo bloqueado

– Deteniéndose súbitamente con la bota clavada en el suelo

– Desacelerando mientras se corre y la rodilla se vence hacia atrás

– Aterrizando incorrectamente de un salto o caída de esquí

– Por contacto directo o colisión con otro competidor desde lateral

Varios estudios han demostrado que las diferencias en el estado físico, la fortaleza muscular y el control neuromuscular son los principales determinantes de su lesión. Si bien, un mecanismo los suficientemente agresivo puede romperlo en cualquier atleta. Será tan importante por ello la correcta recuperación después de la cirugía, para recuperar la propiocepción y la musculación antes de volver al deporte, ya que las probabilidades de una re-rotura serán siempre mayores que en la rodilla sana.

 

¿Cuáles son los Síntomas de la Rotura del Cruzado Anterior?

Si te has lesionado el ligamento cruzado anterior, es muy probable que hayas podido oír un “crujido” y puedes sentir que tu rodilla ya no estable para apoyar el peso corporal. Notarás que la rodilla “no esta sujeta”.  Otros síntomas típicos de la rotura de cruzado anterior son los siguientes:

– Una gran inflamación o derrame relativamente rápida, que aparece en minutos tras la lesión (corresponde a la sangre que llena la rodilla proveniente de los vasos en el ligamento)

– Una vez que la inflamación baja y el paciente intenta retomar sus actividades progresivamente puede notar una rodilla inestable. Los tan temidos “Fallos” por los traumatólogos, son subluxaciones de la rodilla con un mínimo gesto (cuando el control muscular no es absoluto). Estos fallos ponen en riesgo sufrir daños adicionales en el cartílago que acolcha tu rodilla o en los meniscos, los cuales empeoran el pronóstico de la rodilla al ser lesiones parcialmente irreversibles.

– Otros síntomas como la pérdida del rango completo de movimiento o el dolor son menos graves ya que habitualmente son totalmente recuperables

 

¿Cómo se diagnostica una rotura del LCA?

El diagnóstico de una rotura de ligamento cruzado anterior no sólo implica conocer si esta ligamento esta efectivamente roto, si no que lo importante es si la rotura implica una inestabilidad de la rodilla que llevará a sufrir fallos y poner en riesgo el resto de estructuras. Es por ello que el traumatólogo además de escuchar tu historia con atención, tus síntomas iniciales y el mecanismo de la lesión realizará una seria de maniobras exploratorias. Estsa maniobras tienen por objetivo simular los gestos que el paciente realiza durante su vida habitual o deportiva y durante los cuales la rodilla puede subluxarse (“fallos”) con el consecuente daño a meniscos y cartílago de manera “irreversible”. Entre estas maniobras se encuentran:

Cajón anterior y maniobra de Lachman: intentamos subluxar la tibia del paciente hacia anterior tirando de ella para conocer cuanta estabilidad en el plano lateral se ha perdido

Maniobra Pivot Shift: combinamos tres movimientos tal para reproducir una subluxación postero-externa de la tibia en rotación. Esta maniobra puede resultar algo molesta para el paciente, pero es muy importante no sólo para el diagnóstico, sino para decidir el tratamiento, ya que si es positiva, indicamos una cirugía casi siempre.

Test de Lille o Maniobra de la Palanca: Al igual que el Pivot, confirma una rotura de LCA. Esta maniobra consiste en presionar el cuádriceps del paciente, haciendo palanca sobre el puño del explorador bajo el gemelo. Para que la pierna se hiper-extendienda y el talón se levante de la camilla el cruzado debe estar intacto. Este test puede resultar en ocasiones falsamente normal.

En este video podeis ver estas tres maniobras en una paciente bajo anestesia antes de ser operada de ligamento cruzado.

Después de esta exploración habitualmente pediremos una Radiografía simple y una Resonancia Magnética. Con la radiografía buscamos descartar un arrancamiento de las espinas tibiales dónde inserta el ligamento, cuyo tratamiento quirúrgico es algo distinto, con un mejor pronóstico habitualmente. Con la Resonancia en un 90% de los casos la rotura se podrá confirmar.

En el 10% restante de los casos, habitualmente la imagen que se forma puede hacernos dudar de la integridad del ligamento, lo que hace tan importante una buena exploración física. Esto es debido a que durante la misma, el paciente esta tumbado (sin peso corporal), con la rodilla extendida y el ligamento roto puede conservar algo de “turgencia” lo que hace que de una imagen de integridad o incluso pegarse al cruzado posterior (cicatrización en nodriza). En cualquier caso lo mas importante no es su patrón de rotura en imagen sino su función: la pérdida de estabilidad en la rodilla.

 

 

Tratamiento sin Cirugía de la Rotura de Cruzado Anterior

El tratamiento conservador o no quirúrgico se basa en la realización de dos tipos de ejercicios para intentar minimizar la pérdida de la función de este ligamento:

1) Fortalecimiento muscular del cuádriceps y los isquiotibiales

Pulsa aquí para ver ejercicios de fortalecimiento de la rodilla.

2) Entrenar la propiocepción de la rodilla. Es decir, recuperar o mejorar los mecanismos automáticos de respuesta de la rodilla de manera involuntaria. Con los ejercicios de propiocepción mejoramos las señales entre el cerebro y la pierna, para que ante una caída inesperada, o una arrancada la rodilla se coloque en una posición optimizada y no ocurra un fallo de rodilla.

Desafortunadamente este tratamiento sólo tiene éxito en un pequeño porcentaje de pacientes deportistas, que llamamos Coper (no sufren fallos con el LCA roto) frente a lo que ocurre en la mayor parte de pacientes que sí sufren fallos (Non-Coper). Por supuesto este tratamiento es válido en pacientes que llevan a cabo una vida sedentaria y no realizan práctica deportiva, siempre bajo la condición de no sufrir fallos de rodilla. En cualquier caso el riesgo de sufrir uno de estos fallos y de crear otras lesiones esta demostrado que es mayor en pacientes que no se operaron cuando se produjo la rotura.

Otra situación frecuente es que un paciente “Coper”, es decir, que tiene la rodilla estable tras romperse el cruzado, necesite la reconstrucción años después, cuando la rodilla se vuelve inestable, al asociarse una lesión, como la rotura de un menisco. Hay que tener en cuente que si te has roto el cruzado anterior, de alguna manera es porque este ligamento es necesario en tu biomecánica personal, ya que ha soportado las fuerzas de tu peso corporal hasta claudicar. Puesto que no es fácil cambiar la forma de utilizar nuestro aparato locomotor, esa fuerza del peso corporal tendrá que ir a parar a otras estructuras, que no están preparadas para coger la función de estabilizar la rodilla, como es el caso de los dos meniscos. Esta es la razón de que sea muy frecuente sufrir roturas de menisco en los meses o años después de tener una rotura de cruzado sin tratar. Este es el mecanismo por el que una rodilla inestable aumenta mucho las probabilidades de sufrir artrosis en el futuro.

 

Tratamiento quirúrgico de la Rotura de Cruzado Anterior

En casi todos los casos de pacientes con rotura de cruzado y que quieran seguir haciendo deporte, indicaremos una cirugía de cruzado. Bastará con que nos contéis en consulta que habéis tenido dos episodios de fallos, o bien que en la exploración evidenciemos la inestabilidad (Pivot Shift positivo). Lo primero que debes saber es que durante la cirugía el ligamento cruzado anterior no se repara, sino que se sustituye por un injerto de tendón (plastia tendinosa). La reparación directa se abandonó hace años por su alta tasa de fracaso (cercana al 90%), aunque en algunos casos especiales, sobre todo en niños puede utilizarse de manera excepcional .

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Los injertos tendinosos pueden obtenerse de varias fuentes, siendo las principales cuatro:

1) Tendón rotuliano propio

2) Tendón del cuádriceps propio

3) Tendones isquiotibiales o de pata de ganso

4) Tendón rotuliano de cadáver

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El injerto ideal es aquel que imita la anatomía y las propiedades del LCA, es decir que sea capaz de resistir una tensión adecuada y garantizar una fijación inicial segura y ser capaz de madurar e integrarse adecuadamente. La elección por una de las anteriores opciones la vamos a realizar en consulta. Para esta elección los traumatólogos vamos a tener en cuenta vuestras características, el deporte que practicas, el estado muscular, así como la calidad que podemos anticipar en cada uno de vuestros tendones, que actuarán de injerto para la plastia durante la cirugía.

 

 Plastia de LCA con injerto de Tendón Rotuliano (HTH):

Es la técnica considerada el patrón oro, es decir la técnica de referencia (sobre todo en los Estados Unidos). Se toma una pequeña pastilla de hueso de la rótula, una tira de tendón rotuliano y una pastilla de tibia y se reconstruye el ligamento fijándolo con tornillos biodegradables u otros sistemas al fémur y la tibia dentro de dos túneles. Se denomina comunmente Plastia HTH por tener una triple composición de hueso-tendón-hueso. Los extremos óseos se utilizan para el interior de los túneles, consiguiendo una fijación precoz mas segura que con las técnicas tendinosas, mientras que el tendón será el nuevo ligamento cruzado.

Es el sistema mas resistente de fijación, especialmente para varones de mayor peso, al haber demostrado una mayor estabilidad y una menor tasa de fallos. Sus desventajas es que la técnica quirúrgica es mas compleja y durante unos meses puede haber dolor en el sitio donante hasta que cicatriza. En el siguiente video podeis ver la técnica completa de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con tendón rotuliano (HTH). Primero hacemos una artroscopia para confirmar la lesión, a continuación procedemos con la extracción del tendón con las pastillas óseas y por último realizamos los túneles y la fijación del injerto, lo cual es común a todas las técnicas.

 

 

– Plastia de LCA con injerto de Tendón del Cuádriceps:

Es una variante de la técnica HTH, en la que también utilizamos como injerto el potente aparato extensor, pero extrayendo parte del tendón del cuádriceps. El injerto se obtiene a partir de una incisión menor que en el caso del rotuliano, siendo igualmente un tejido de muy alta calidad. Obtenemos el tercio medio del tendón cudricipital, reparando posteriormente el tendón para que se regenere.

Realizamos la extracción del tendón junto a una pastilla de rótula de aproximadamente dos centímetros que nos permite una fijación hueso-hueso en el túnel femoral (muy estable). Para la fijación en el túnel de la tibia utilizamos tornillos biodegradables realizando una fijación tendón-hueso, reforzándola en ocasiones con una fijación con grapa (doble fijación). Permite una recuperación muy similar a la técnica anterior con un resultado estético algo mejor. En el siguiente video podeis ver la técnica completa de reconstrucción del ligamento cruzado anterior con tendón del cuádriceps.

 

– Plastia de LCA con Isquiotibiales (Pata de Ganso):

Se toman dos tendones isquiotibiales de la cara interna de la tibia (semitendinoso y recto interno) y estos se introducen directamente en los túneles fijándose habitualmente con hilos en el fémur y con un tornillo en la tibia. En España es la técnica mas empleada siendo su ventaja el menor tiempo quirúrgico y evitar el dolor en el tendón rotuliano. Sus desventajas es que sacrificamos dos músculos que tienen una función similar a la del LCA y pueden dejar una laxitud mayor en la rodilla. Quizá sea una técnica mas apropiada para personas de bajo peso y tengan “prisa” por volver a competir. Es frecuente que los pacientes nos cuenten en consulta que sienten un cordón en la zona interna de los isquiotibiales, molestias en la región glútea y falta de fuerza para subir escaleras, y es que aunque desde la piel se vea una pequeña cicatriz en la rodilla, a través de ella se accede hasta el isquión para obtener los tendones. En cualquier caso es una técnica con alta difusión y experiencia que soluciona la inestabilidad de rodilla a la mayoría de los pacientes.

 

– Plastia HTH con Injerto de Cadáver (Aloinjerto):

Técnicamente es igual al HTH (rotuliano), pero el injerto en lugar de ser el del paciente viene de un banco de huesos. Su principal ventaja es el no tener que tocar el rotuliano del paciente. Su principales desventajas son dos:

– Existe un mínimo riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas

– La calidad del tejido y la integración no es tan buena como la del rotuliano propio.

En todo caso es la técnica que permite una recuperación mas rápida después de la intervención. Nosotros la utilizamos para pacientes que no suelen hacer deportes de contacto o de equipo y que han sufrido una lesión fortuita (primer día de esquí, caída en senderismo…) así como para paciente de mas de 40 años, en los que la rodilla tiende a ser mas estable. Conforme cumplimos años pasamos de articulaciones laxas y potencialmente inestables, a justo lo contrario, articulaciones rígidas, con incluso pérdida de rango articular. Las ventajas y desventajas de cualquiera de estas técnicas las discutimos con el paciente en la consulta. Por otra parte cada cirujano tenemos una técnica de elección, que preferimos utilizar y por tanto con la que estamos mas entrenados.

 

– Cirugía por Segunda Rotura o Re-rotura del Ligamento Cruzado Anterior

En aquellos casos en que se produce una segunda rotura de ligamento cruzado (re-rotura), es decir, se rompe la plastia, debemos evaluar bien la causa, siendo las mas frecuentes las siguientes:

– Lo mas frecuente es debido a un traumatismo equivalente al que causó la primera rotura. En estos casos desafortunados debemos valorar que vamos a utilizar de injerto en la segunda intervención, siendo mas frecuente en estos casos utilizar un injerto de banco si previamente se ha utilizado el del propio paciente.

– Otras causas que pueden causar la re-rotura es una mala técnica quirúrgica, bien por fallos humanos o por fallos biomecánicos, como que el injerto utilizado no soporte las fuerzas a las que el paciente le somete, lo que pasa con mas frecuencia con los tendones isquiotibiales.

Siempre el riesgo de sufrir una segunda rotura de ligamento cruzado va a ser mayor que en la rodilla sana. Incluso se ha visto el mayor riesgo de romperse el ligamento cruzado anterior de la otra rodilla una persona que ya ha sufrido esta lesión. Este puede deberse a la biomecánica, son pacientes que por su forma de ejecutar los movimientos, demandan mucho a sus ligamentos. En estos pacientes que sufren una segunda roturadebemos evaluar con mas atención  el grado de inestabilidad del paciente y con mucha frecuencia añadir a la cirugía de cruzado una segunda técnica (en la misma intervención) denominada Plastia Extra-Articular para la Cirugía de Cruzado. Esta técnica consiste en realizar primero la cirugía habitual de cruzado (ya sea con isquion, rotuliano..) y seguidamente reforzar las estructuras capsulares con un refuerzo tendinoso o ligamentoso que realiza una función sinérgica al LCA nativo. Os dejo un video dónde os muestro uno de estos casos en que utilicé una sección de la cintilla ilio-tibial para la plastia extra-articular.

 

¿Cómo es la recuperación de la Cirugía de Ligamento Cruzado Anterior?

Es una de las recuperaciones que requieren una mayor colaboración por parte del paciente. Se van a llevar a cabo unas fases, cuya correcta realización van a determinar tanto el tiempo de recuperación cómo la posibilidad de sufrir re-roturas o segundas roturas de Ligamento Cruzado. Puesto que esta recuperación es tan importante la explico de manera detallada en el siguiente enlace:

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Pulsa aquí para ver las fases de recuperación de cirugía de ligamento cruzado anterior

 

Lesiones Relacionadas

(Para ver Rotura de Menisco Pulsa Aquí).

(Para ver Rotura de Cruzado Posterior Pulsa aquí)

(Para ver Rotura de Ligamento Lateral Interno Pulsa aquí)

(Para ver lesiones Multi-ligamentosas de Rodilla Pulsa Aquí).

(Tendinopatia del Tendón Rotuliano)

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