Lesion del Cartílago de Rodilla: Tratamientos Sin Prótesis
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En esta sección os voy a hablar de las lesiones del cartílago de la rodilla y las opciones que utilizamos los cirujanos de rodilla para conseguir un cartílago natural lo mas parecido al cartílago hialino normal de la rodilla del paciente. Esto quiere decir que NO voy a incluir los tratamientos de sustitución articular; cualquier modelo de prótesis de rodilla, en los casos de cartílago severamente dañado o rodillas con artrosis avanzada.

A las lesiones del cartílago de la rodilla les damos distintos nombres como úlcera de cartílago, osteocondritis, condropatías o lesión condral focal de la rodilla, siendo todas ellas lesiones con un mecanismo de producción similar y una solución que variará según el grado de afectación. Debemos diferenciar estas lesiones localizadas del cartílago, del desgaste global del cartílago en la articulación de la rodilla, como en el caso de la artrosis

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Las lesiones condrales localizadas o úlceras del cartílago, van a afectar típicamente a deportistas o pacientes mas jóvenes que en los casos de gonartrosis (artrosis de la rodilla). Pueden aparecer incluso en pacientes adolescentes, como en el caso de la osteocondritis disecante de la rodilla. Sin embargo, la mayor parte de pacientes con estas lesiones condrales van a tener entre 25 y 50 años, encontrándose  estas lesiones del cartílago con mayor frecuencia en el condilo femoral interno y en la rótula.

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Estas lesiones pueden ser consecuencia de un accidente deportivo en fútbol, pádel o esquí, acompañándose en estos casos frecuentemente de roturas de ligamento cruzado anterior o rotura de menisco. De hecho, es relativamente frecuente que descubramos una úlcera en el cartílago durante una artroscopia de rodilla por otra causa. Además de los que habéis tenido una lesión aguda de rodilla, existe otro perfil de paciente con daño en el cartílago de la rodilla en el que no ha habido un accidente previo. En estos casos el dolor ha comenzado lentamente y las lesiones son consecuencia del sobreuso, típico de corredores de larga distancia, fondo, triatlón y marathon. En ambos casos, los síntomas van a ser similares, con dolor interno en la región de la rodilla afectada (anterior en la rótula, medial en condílo interno…) y con episodios de bloqueos similares a las roturas de menisco en los pacientes con roturas de cartílago inestables.

Para diagnosticar y clasificar estas lesiones básicamente utilizamos dos técnicas: La Resonancia Nuclear Magnética (RMN) y la Artroscopia. La RMN nos permite ver la lesión y ver el impacto de la lesión en el hueso debajo del cartílago (hueso subcondral) al igual que intuir si el cartílago puede ser viable y si la lesión es estable. Si bien podemos prever el tamaño y gravedad de la lesión, muchas veces no es fácil distinguir una lesión de buen pronóstico, como el edema del hueso tras un traumatismo, de una lesión de cartílago inestable. La artroscopia por su parte nos permite ver directamente la lesión, comprobar su estabilidad, y medir no sólo además de la superficie, la profundidad de la lesión, al poder retirar los fragmentos superficiales de cartílago dañado y sueltos, que pueden dar una imagen benigna en la RMN.

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Tanto la RMN como la artroscopia nos permiten clasificar las lesiones del cartílago en 4 grados, en función de su profundidad, lo que va a determinar su tratamiento. Habitualmente, en los pacientes que sólo disponemos de RMN (no hemos hecho artroscopia previamente) vamos siempre al quirófano con dos planes de tratamiento que decidiremos en función de la gravedad de la lesión del cartílago que nos encontramos durante la visión directa y palpación de la lesión condral.

A continuación os voy a exponer los tratamiento que utilizamos los traumatólogos para tratar los defectos del cartílago de la rodilla. Todas estas técnicas buscan además de mejorar los síntomas, mejorar el pronóstico para evitar o retrasar la necesidad de prótesis de rodilla. Las voy exponer desde la menos agresiva (para tratar lesiones grado I-II) hasta las mas agresivas para lesiones del cartílago de gran tamaño que exponen el hueso:

1) Condroplastia de lesión superficiales del cartílago

2) Micro-perforaciones en lesiones del cartílago mas profundas

3) Injerto o Transplante de Células Madre Mesenquimales

4) Mosaicoplastia o Transplante Osteo-Condral Autólogo (Del mismo Paciente)

5) Mega Transplante Osteo-Condral (Mega OATS)

Condroplastia en Lesiones del Cartílago de la Rodilla

La condroplastia la realizamos siempre por artroscopia en el caso de la rodilla y el tobillo. Es la técnica mas básica, que reservamos para los casos de lesiones del cartílago pequeñas (1-2 cm2) y de poca profundidad (grados I-II). Consiste en extirpar los fragmentos de cartílago inestables, que provocan bloqueos en el paciente al caminar y pueden aumentar el tamaño de la lesión al “tirar” de cartílago sano al que permanecen unido. Esta técnica la realizamos en cualquier artroscopia de rodilla, por ejemplo durante la reconstrucción de un Ligamento Cruzado Anterior o mientras tratamos una lesión de menisco, si descubrimos una úlcera del cartílago inestable.

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En la condroplastia además de extirpar los fragmentos de cartílago dañados, que nos son viables, nos aseguramos de dejar una transición suave y firme entre los límites de la lesión y el cartílago de la rodilla sano. Para ello se utiliza el vaporizador de artroscopia a baja temperatura, que suelda los límites de la lesión para darles una fijación extra. Existen incluso terminales específicos de radiofrecuencia para una condroplastia en frío, utilizando radiofrecuencia bipolar (coblación).

Siempre que podemos asociamos a la condroplastia otra técnica para promover el crecimiento de nuevo cartílago en la lesión. Para ello según el tamaño de la lesión utilizamos la estimulación directa del lecho (micro-perforaciones), infiltraciones de factores de crecimiento de plaquetas (PRP) o infiltraciones seriadas de ácido hialurónico en el post-operatorio.

Micro-Fracturas en el Cartílago de la Rodilla

Esta técnica la denominamos también micro-perforaciones o técnica de Pridie. Al igual que la condroplastia se realiza por artroscopia y la utilizamos en los casos de lesiones del cartílago de hasta 2 cm de diámetro en las que consideramos que no van poder curar por si solas para conseguir un fibrocartilago de suficiente calidad. Se basa en utilizar pequeños punzones o agujas para romper la lámina calcificada que se encuentra en la base del cartílago hialino de las articulaciones. Al crear pequeños orificios (de 1-2mm) en esta capa calcificada, permitimos poner en contacto a la lesión con las células madre mesenquimales que viven en el hueso bajo el cartílago.  Estas células tienen la capacidad de diferenciarse y crear un nuevo tejido similar al cartílago hialino original de la rodilla: el Fibro-cartílago.

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Como os he comentado, las micro fracturas pueden realizarse después de una condroplastia y al igual que esta, se beneficia de la aplicación en el lecho de factores de crecimiento, que van a estimular el crecimiento de las células madre hacía células del cartílago (condrocitos). De hecho existen geles comerciales que se mezclan con el plasma rico en plaquetas, para fijar los PRP en la lesión tras realizar las microfracturas. Esta técnica ha demostrado en múltiples series la capacidad de curar lesiones del cartílago, siendo mejores sus resultados cuantos menos meses de evolución (mejor en los primeros 6), tamaño menor de 3 cm2, y en combinación con PRP o células madre mesenquimales.

Mosaicoplastia: Transplante de Cartílago Propio 

La mosaicoplastia consiste básicamente en transferir uno o mas cilindros de cartílago sano del propio paciente a la zona de la rodilla con una lesión condral. Esta técnica la utilizamos para tratar lesiones muy profundas (Grado IV), que llegan hasta el hueso sub-condral, en las que han fracasado los mecanismos de curación del propio paciente. La única condición para poder utilizar la mosaicoplastia, es que el diámetro de la lesión no sea muy grande, menor de 2-2,5 cm, ya que esta técnica requiere “cosechar” fragmentos de cartílago y hueso de un tamaño casi igual que la lesión a tratar. En la siguiente imagen podeis ver una lesión de cartílago profunda que no es posible tratar con las técnicas anteriores y que requiere de un trasplanta autólogo para rellenar el espacio, se trata de un paciente de 24 años deportista.

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La obtención del cartílago (con hueso sub-condral)  donante, la obtenemos de una zona de la misma rodilla que no soporta peso corporal y que no interviene en la articulación. Para ello utilizamos cartílago y hueso de la zona de la troclea femoral externa, fuera de la zona articular con la rótula. De allí obtenemos a través de una incisión de unos 3 cm, varios cilindros de cartílago hialino con hueso esponjoso que utilizaremos para rellenar la lesión del paciente. Como podeis ver en el siguiente esquema, los obtenemos los injertos de la zona anterior externa a través de una pequeña incisión en la misma rodilla que estamos operando.

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Para la extracción utilizamos un sistema específico desechable que consta de una serie de extractores de hueso y cartílago cilíndricos. Disponemos de distintos diámetros para elegir y vienen señalizados con la profundidad en función del espesor que deseamos para la obtención del injerto.

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La ventaja de esta técnica es que al ser un injerto del propio paciente que incluye hueso bajo el cartílago, la aceptación en el sitio receptor es inmejorable. Tanto es así que no utilizamos ningún sistema de fijación, sino que impactamos los injertos sobre el lecho de la lesión que previamente hemos preparado.  En cualquier caso mientras consolidan los cilindros osteo-condrales en el lugar de la lesión, se indica al paciente que no apoye el peso corporal en la pierna operada durante unas 6 semanas. Con ello evitamos posibles desplazamientos secundarios. Los resultados de esta técnica son excelentes en el caso de lesiones de los cóndilos femorales (curación del 90% de las lesiones), siendo algo inferiores en el caso de la rótula (80%).

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Mega Transplante de Cartílago (Mega-OATS) 

Las técnicas de Mega-Transplantes de cartílago y hueso se utilizan para lesiones únicas pero de gran tamaño de la rodilla (3-4 cm2). Los traumatólogos las denominamos con el acrónimo inglés Mega-OATS (Mega Transplante Osteo-Condral), pudiendo ser obtenido de una rodilla de cadáver para las lesiones mas grandes o bien de la parte posterior del condilo femoral del propio paciente para lesiones algo menores. En ambos casos se trata de lesiones que no sólo afectan a la capa de cartílago de la rodilla, sino que existe además erosión y fragmentación del hueso subcondral.

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En esencia esta técnica es similar a la mosaicoplastia con pequeñas diferencias, como el obtener un único injerto cilíndrico que nos cubra todo el tamaño de la lesión y la necesidad de utilizar material para fijar el injerto dado el gran tamaño del mismo. Para la obtención del injerto utilizamos juegos de fresas específicos para el transplante, que esculpen en el paciente una concavidad sobre la que se adapta milimétricamente el mega injerto obtenido de la rodilla de cadáver. Sobre el injerto marcamos la dirección de las fibras de cartílago a modo de brújula,  para conservar su biomecánica una vez implantadas.

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Para la fijación del injerto a la rodilla disponemos de distintas opciones como agujas o tornillos bio-absorvibles o sistemas de suturas de tensión. En ambos casos se ha demostrado que la utilización de células madre mesenquimales junto al transplante mejora los resultados. Globalmente los resultados funcionales tras el Mega-OATS son de una vuelta al deporte del 85% en los casos de transplante de cartílago autólogo y del 80% para el caso de los transplantes de cadáver. Siempre que podamos intentamos un auto-transplante, pero en lesiones muy grandes desafortunadamente, no disponemos de tanto “Cartílago sobrante” en la rodilla del paciente, y tenemos que utilizar injerto de cadáver.

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